Espen Lindholm
Espen Lindholm
Elektive inngrep bør prinsipielt unngås hos gravide og kan inngrepet utsettes, bør det gjøres. Påvirkningen av anestesimidler på fosterets utviklende hjerne er et område under pågående forskning. Per i dag finnes det ikke tilstrekkelig vitenskapelig grunnlag for å anbefale en spesifikk teknikk for generell anestesi eller endre standard praksis med sikte på å redusere risikoen for fosterskadelige effekter på nervesystemet. Allikevel foretrekkes ofte lokal- eller regionalanestesi vanligvis fremfor generell anestesi da disse metodene minimerer fosterets eksponering for anestesimidler samt at behovet for manipulering av morens luftveier reduseres. Dette er særlig gunstig ettersom gravide ofte har økt risiko for luftveiskomplikasjoner under generell anestesi.
Nåværende forskning gir ingen sterke holdepunkter for at enkelte anestesimidler er spesielt skadelige for fosterutviklingen hos mennesker. Omfattende forskningsgjennomgang konkluderer med at både lokalanestesimidler, narkosegasser, opioider, benzodiazepiner, nevromuskulære blokkerende midler, ketamin og propofol anses som trygge anestesimidler for gravide pasienter når det brukes i anbefalte doser og forårsaker ingen misdannelser eller andre skadelige effekter på fosteret. Dermed kan man i utgangspunktet benytte et bredt spekter av anestesimidler og tilhørende medikamenter når man behandler gravide pasienter som krever anestesi. Et mulig unntak kan være sugammadex da medikamentet kan medføre økt risiko for prematur fødsel. Neostigmin foretrekkes derfor oftest for rutinemessig reversering.
Det anbefales å unngå bruk av NSAID som postoperativ smertebehandling. Det gjelder spesielt i siste trimester pga fare for lukking av ductus arteriosus. Det er ikke påvist noen sammenheng mellom bruk av paracetamol og medfødte misdannelser og anses som et trygt valg for smertelindring gjennom alle trimestre av svangerskapet og kan benyttes som erstatning for NSAIDs. For å behandle postoperativ kvalme og oppkast ansees ondansetron og metoklopramid som trygt.
Standard retningslinjer for preoperativ faste på 6 timer for mat og 2 timer for klare væsker gjelder også for gravide pasienter. Fra omkring 18.-20. svangerskapsuke anbefales det at gravide ligger i venstre sideleie (15-30°) for å forebygge hypotensjon ved aortacaval kompresjon (redusert tilbakestrøming til hjertet). Blodtilførselen til livmoren under graviditet er trykkavhengig og mangler autoregulering. Det er derfor avgjørende å opprettholde morens blodtrykk nær normalnivå (70-90% av pasientens utgangsnivå, eventuelt gjennomsnittlig arterietrykk (BTmap) på ≥65 mmHg).
Kvinner bør oppmuntres til å amme som normalt så snart det er praktisk gjennomførbart etter anestesi. Det er ikke nødvendig å pumpe ut og kaste morsmelk etter anestesi. Anestesimidler og ikke-opioide smertestillende overføres til morsmelk kun i svært små mengder, og for nesten alle medikamenter som brukes perioperativt, finnes det ingen bevis for effekter på det ammede barnet. Allikevel anbefales det å bruke opioider og benzodiazepiner med forsiktighet, spesielt etter gjentatte doser og hos babyer opp til 6 ukers alder (korrigert for gestasjonsalder). I slike tilfeller bør barnet observeres for tegn på unormal døsighet og respirasjonsdepresjon, særlig hvis moren også viser tegn på sedasjon. Kodein bør ikke brukes av ammende kvinner på grunn av bekymringer for sedasjonseffekt hos noen spedbarn, relatert til forskjeller i metabolisme (CYP-enzym mutasjoner). Opioid-sparende teknikker er å foretrekke for ammende kvinner. Lokal og regional anestesi har fordeler i denne sammenheng og forstyrrer minst kvinnens evne til å ta vare på barnet.
Madadi et al. Pharmacogenetics of neonatal opioid toxicity following maternal use of codeine during breastfeeding: a case-control study. Clin Pharmacol Ther 2009; 85:20-2
Kuczkowski KM. The safety of anaesthetics in pregnant women. Expert Opin Drug Saf 2006;5:251-265)
Bleeser, Tom; Vally, Janine C.; Van de Velde, Marc; Rex, Steffen; Devroe, Sarah. General anaesthesia for nonobstetric surgery during pregnancy: A narrative review. European Journal of Anaesthesiology and Intensive Care 1(2):p e003, April 2022. | DOI: 10.1097/EA9.0000000000000003
Brakke BD, Sviggum HP. Anaesthesia for non-obstetric surgery during pregnancy. BJA Educ. 2023 Mar;23(3):78-83. doi: 10.1016/j.bjae.2022.12.001. Epub 2023 Jan 14. PMID: 36844444; PMCID: PMC9947972.
Cohen-Kerem R, Railton C, Oren D, Lishner M, Koren G. Pregnancy outcome following non-obstetric surgical intervention. Am J Surg. 2005 Sep;190(3):467-73. doi: 10.1016/j.amjsurg.2005.03.033. PMID: 16105538.
Webside. Society for obteric Anesthesia and perinatology. Statement on Sugammadex during pregnancy and lactation. https://www.soap.org/assets/docs/SOAP_Statement_Sugammadex_During_Pregnancy_Lactation_APPROVED.pdf . Lest 29.10.24
Lazorwitz A, Dindinger E, Aguirre N, Sheeder J. Pre- and post-operative counseling for women on hormonal contraceptives receiving sugammadex at an academic hospital. J Anesth. 2020 Apr;34(2):294-297. doi: 10.1007/s00540-019-02725-2. Epub 2019 Dec 21. PMID: 31865457; PMCID: PMC8496978.
Antonucci R, Zaffanello M, Puxeddu E, Porcella A, Cuzzolin L, Pilloni MD, Fanos V. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in pregnancy: impact on the fetus and newborn. Curr Drug Metab. 2012 May 1;13(4):474-90. doi: 10.2174/138920012800166607. PMID: 22299823.
Mitchell J, Jones W, Winkley E, Kinsella SM. Guideline on anaesthesia and sedation in breastfeeding women 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2020 Nov;75(11):1482-1493. doi: 10.1111/anae.15179. Epub 2020 Aug 1. PMID: 32737881.
Espen Lindholm
Arbeidstilsynet har i samarbeid med Statens arbeidsmiljøinstitutt og arbeidslivets parter, utarbeidet administrative normer for forurensning av arbeidsatmosfæren med anestesigasser. Det er kontroversielt om kronisk, yrkesbetinget eksponering for sporkonsentrasjoner av inhalasjonsanestetika har skadelige effekter.
Det er imidlertid holdepunkter i epidemiologiske studier at lystgasseksponering i høyere konsentrasjoner enn det som tillates i operasjonsavdelinger i Norge, kan redusere kvinners fertilitet. Misbruk av lystgass kan gi nerveskader. Kvinner i fertil alder bør kunne arbeide ved operasjonsavdelinger uten frykt for å bli påført skader. Det forutsetter at forskriftene for kontroll av narkoseutstyr og maksimal konsentrasjon av inhalasjonsanestetika i luften på operasjonsavdelinger etterleves og at personalet viser omtanke i sin behandling av inhalasjonsanestetika.
Arbeidstilsynet. Grunnlagsdokumenter for grenseverdier for kjemikalier. Lest 29.10.24
Direktoratet for arbeidstilsynet 2000. Grunnlagsdokument for fastsetting av administrativ norm for lystgass. Lest 29.10.24
Espen Lindholm
Muluk V. et al. Perioperative medication management. UpToDate.com. Last updated Aug 20 2024.
Espen Lindholm
Blødningstendens som følge av sykdom eller legemidler kan gi blødningskomplikasjoner i forbindelse med anestesiologiske og kirurgiske prosedyrer. Det er viktig at pasienten spørres om ev. blødningstendens før anestesi og kirurgi (store menstruasjons- eller neseblødninger, blødning ved tannekstraksjon, fødsel og operasjoner), samt medikamenter. Ved positiv anamnese bør utredning vurderes.
Ved spinal- og epiduralanestesi til pasienter med blødningstendens er det risiko for epidurale eller intraspinale hematomer som kan føre til irreversible nevrologiske utfall. For pasienter som bruker blodplatehemmende medisiner eller antikoagulantia, må anestesipersonell vurdere blødningsrisikoen nøye. Dette gjelder både før og etter nerveblokade, samt ved innleggelse og fjerning av kateter. Ved nevroaksiale prosedyrer eller perifere nerveblokader med høyere blødningsrisiko (dype, ikke-komprimerbare) må man overholde spesifikke tidsintervaller for administrering av antitrombotiske legemidler. Dette gjelder både før og etter inngrepet. Disse tidsintervallene varierer avhengig av type og dose av antikoagulasjonsmidler, pasientens nyrefunksjon og om det har oppstått en traumatisk punksjon. For perifere nerveblokader med lav blødningsrisiko (overfladiske, komprimerbare) gjelder ikke disse tidsintervallene. Se tabell 1 nedenfor.
Trombocytopeni og/eller bruk av perorale antikoagulantia og platehemmere medfører økt blødningstendens, og sentrale nerveblokader (spinal- og epiduralanestesi) skal her vanligvis ikke gis. I enkelttilfeller kan indikasjonen for en sentral nerveblokade være så sterk at den oppveier risikoen for komplikasjoner pga. blødning. Avvik fra retningslinjene skal dokumenteres. Økt risiko er ikke dokumentert hos pasienter som behandles med kun NSAID.
Beslutningen om å utføre epidural eller spinalbedøvelse ved trombocytopeni bør baseres på en individuell vurdering av risiko og fordeler. Generelt gjelder at jo sterkere indikasjon for nevroaksial blokade, desto lavere blodplatetall og høyere INR kan aksepteres. Grensene er gjennomgående strengere for epidural enn for spinal anestesi, men varierer avhengig avhvilke retningslinjer man velger å følge.
Følgende anbefalinger er veiledende:
Europeiske retningslinjer (The European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) og The European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy (ESRA)) fra 2022 er godkjent som retningslinje for klinisk praksis fra Scandinavian Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine (SSAI) ved bruk av antikoagulantia og platehemmere. Oppsummert skiller de seg noe fra tidligere nordiske retningslinjer. Tabellen Antihemostatiske medikament viser en oversikt over antikoagulantia og tidsaspekter mht. sentrale nerveblokader gitt av ESAIC/ESRA.
Helsedirektoratet IS-2050: Informasjon om de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apiksaban (Nasjonal rådgivende spesialistgruppe innen antikoagulasjon januar 2013)
Kietaibl S, Ferrandis R, Godier A, Llau J, Lobo C, Macfarlane AJ, Schlimp CJ, Vandermeulen E, Volk T, von Heymann C, Wolmarans M, Afshari A. Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: Joint ESAIC/ESRA guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2022 Feb 1;39(2):100-132. doi: 10.1097/EJA.0000000000001600. PMID: 34980845.
Working Party; Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland; Obstetric Anaesthetists' Association; Regional Anaesthesia UK. Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation: the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland The Obstetric Anaesthetists' Association Regional Anaesthesia UK. Anaesthesia. 2013 Sep;68(9):966-72. doi: 10.1111/anae.12359. Epub 2013 Aug 1.
Breivik H, Norum H, Fenger-Eriksen C, Alahuhta S, Vigfússon G, Thomas O, Lagerkranser M. Reducing risk of spinal haematoma from spinal and epidural pain procedures. Scand J Pain. 2018 Apr 25;18(2):129-150. doi: 10.1515/sjpain-2018-0041.
Espen Lindholm
Tabellen er hentet fra Kietaibl S. et al.. Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: Joint ESAIC/ESRA guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2022 Feb 1;39(2):100-132. doi: 10.1097/EJA.0000000000001600. PMID: 34980845.
Legemiddel og dose | Tid fra siste legemiddeldose til intervensjon | Mål laboratorieverdi ved intervensjon | Tid fra intervensjon til neste legemiddeldose |
|---|---|---|---|
Warfarin | Fram til mål for lab.verdi; 5 dager | INR Normal |
|
DXA* lav | 24 timer for rivaroksaban og edoksaban (30 timer hvis CrCl >30 ml/min), 36 timer for apiksaban | Ingen testing | 6 timer postoperativt. Vurder forlenget tidsintervall etter blodig spinalvæske |
DXA høy | 72 timer eller til mål for lab.verdi (inntil mål-lab.verdi hvis CrCl<30 ml/ min) | Nivå av legemidlet <30 ng/ml eller anti-Xa <0,1 IU/ml | 6 timer postoperativt. Vurder forlenget tidsintervall etter blodig spinalvæske |
Dabigatran lav | 48 timer | Ingen testing |
|
Dabigatran høy | 72 timer eller til mållab.verdi (inntil mållab.verdi hvis CrCl ≥50 ml/min) | Nivå av dabigatran <30 ng/ml eller trombintid (TT) innenfor normalområdet (hvis tilgjengelig ved lokalt laboratorium) | Høye doser: I henhold til retningslinjer for terapeutisk antikoagulasjon (ca. 24 timer postoperativt) |
LMWH (se Fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner) lav ≤50 IU anti-Xa/kg/dag eller enoksaparin ≤40 mg/dag | 12 t (24 t hvis CrCl <30 ml/min) eller til mållab.verdi (spesielt hvis CrCl <30 ml/min) | Ingen testing |
|
LMWH høy >50 IU anti-Xa/kg/dag eller enoksaparin >200 mg/dag | 24 t (48 t hvis CrCl <30 ml/min) eller til mållab.verdien (spesielt hvis CrCl <30 ml/min) | anti-Xa ≤0,1 IU/ml | VKA, DOAC, LMWH høy, UFH høy, bør ikke gis når kateteret er in situ |
Ufraksjonert heparin (UFH) lav ≤200 IE/kg/dag SC ≤100 IE/kg/dag i.v | 4 t | Ingen testing | 1 time for i.v. ved kardiovaskulær kirurgi |
UFH høy | Inntil mållab.verdi (ca. 6 timer hvis i.v., 12 timer hvis SC) | aPTT eller anti-Xa eller ACT i normalområdet ved lokalt laboratorium |
|
Fondaparinuks lav ≤2.5 mg/dag | 36 t (72 t hvis CrCl <50 ml/min) | Ingen testing |
|
Fondaparinuks høy | Til mållab.verdi (ca. 4 dager) | Kalibrert anti-Xa ≤0.1 IU/ml |
|
Acetylsalisylsyre (ASA) lav (≤200 mg/dag) | 0 | Ingen testing | Rutinemessig foreskrevet til neste tidspunkt – ingen forsinkelse |
ASA høy (>200 mg/dag) | 3 dager (ved normale blodplatetall) til 7 dager | (Vurder spesifikke blodplatefunksjonstester i normalområdet ved lokalt laboratorium) | 6 t |
P2Y12-hemmer (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor) | 5 dager tikagrelor 5 til 7 dager klopidogrel 7 dager prasugrelor eller til mållab.verdi | Ingen testing | 0 t (75 mg klopidogrel), 24 t (prasugrel, tikagrelor) 2 dager (300 mg klopidogrel) |
ASA lav kombinert med antikoagulantia/ blodplatehemmer | ASA: 0 t + tiden angitt for spesifikk antikoagulant/blodplatehemmende middel | Spesifikk laboratorietest for kombinert asa + antikoagulant/ blodplatehemmende middel (hvis tilgjengelig ved lokalt laboratorium) | I henhold til retningslinjer for terapeutisk antikoagulasjon/ blodplatehemming (ca. 24 timer etter operasjon) |
*DXA= Direkte faktor Xa-hemmere.
ACT, aktivert koaguleringstid; aPTT, aktivert partiell tromboplastintid; CrCl, kreatinin clearance; DXA, direkte Xa-antagonist; i.v., intravenøst; INR, International Normalized Ratio; LMWH, lavmolekylært heparin; SC, subkutant; UFH, ufraksjonert heparin
Idarusizumab, en spesifikk antidot mot dabigatran, er godkjent, mens antidotet andexanet alfa som ble godkjent av FDA i USA i 2018 og av EMA i EU i 2019 og som kan reversere effekten av faktor Xa-hemmere som apixaban og rivaroksaban er per i dag (oktober 2024) ikke godkjent for salg og bruk i Norge.
Espen Lindholm
Pasienter med koronarsykdom, hjertesvikt, alvorlige klaffefeil og/eller signifikante hjertearytmier har økt perioperativ morbiditet og mortalitet. Kardiovaskulær risikovurdering er essensielt og bør omfatte både kirurgirelatert og pasientrelatert risiko. Validerte risikoskårer som Lee-indeksen eller NSQIP MICA anbefales. For eldre pasienter bør funksjonell kapasitet og skrøpelighet vurderes.
EKG anbefales for pasienter med kardiovaskulær sykdom eller risikofaktorer. Måling av NT-proBNP eller BNP preoperativt anbefales hos høyrisikopasienter. Hvile ekkokardiografi anbefales ved nyoppdaget hjertesvikt eller klaffesykdom. Stress-testing (f.eks arbeids-EKG) bør vurderes ved høy risiko og dårlig funksjonell kapasitet. CT koronar angiografi kan vurderes hos utvalgte pasienter.
Det finnes dokumentasjon på at enkel testing av fysisk kapasitet før kirurgi kan være svært nyttig for å vurdere pasientens funksjonsnivå og forutsi postoperative utfall. Noen studier understreker verdien av trappegang-testing som et enkelt og økonomisk verktøy for preoperativ vurdering, spesielt for pasienter som skal gjennomgå torakskirurgi eller større ikke-kardiale operasjoner. Selv om trappegang-testing har vist seg nyttig, kan man ikke sikkert bestemme den aerobe metabolske kapasiteten som er nødvendig for å overleve den perioperative stressresponsen. Pasienter som presterer dårlig på trappegang-testen (mindre enn 10-12 meter elevasjon) bør vurderes for ytterligere testing, som formell kardiopulmonal belastningstest, for å optimalisere perioperative behandling eller avgjøre om operasjon er forsvarlig å gjennomføre.
Nyere studie antyder at selvrapportert dårlig funksjonskapasitet kan være like prediktiv som trappegang tester for postoperative pulmonale komplikasjoner hos pasienter med kjent eller mistenkt KOLS.
Det anbefales å fortsette med betablokkere hos pasienter som allerede bruker dette. Statiner anbefales ved koronarsykdom og vaskulær kirurgi. ACE-hemmere/ angiotensin reseptor blokkere og diuretika bør vurderes å pauses på operasjonsdagen grunnet økt fare for perioperativ hypotensjon. Vedrørende antitrombotisk behandling bør acetylsalisylsyre fortsettes ved sekundærprofylakse, unntatt ved høy blødningsrisiko. Ved dobbel platehemmende behandling bør elektiv kirurgi utsettes etter nylig PCI hvis mulig. Vitamin K-antagonister bør seponeres 3-5 dager før kirurgi, og bridging vurderes. Direktevirkende perorale antikoagulantia (DOAK) bør seponeres 24-48 timer før kirurgi avhengig av nyrefunksjon og blødningsrisiko. Se også OUS eHåndbok #146269.
Ved koronarsykdom anbefales revaskularisering før kirurgi kun ved ustabil angina/NSTEMI. All ikke-akutt kirurgi etter akutt koronart syndrom bør utsettes. Hvor lenge, avhenger av hvilken behandling ble gitt (perkutan koronar intervensjon (PCI) med stentinnleggelse med metallstent og/eller legemiddelavgivende stent, eller konservativ behandling) og avklares i samråd med kardiolog. Det er klare indikasjoner på at preoperativ optimalisering og nøye per- og postoperativ oppfølging senker den perioperative kardiovaskulære risiko.
Det er vesentlig å tilstrebe at myokardiets oksygenbehov ikke økes (takykardi og hypertensjon) og unngå at myokardiets oksygentilbud reduseres (hypotensjon, anemi, hypoksemi). Nedre grense for transfusjonstrigger per- og postoperativt, settes ofte noe høyere hos pasienter med økt risiko for kardiell iskemi enn hos hjertefriske. Nylige europeiske retningslinjer anbefaler for pasienter med akutt koronarsyndrom eller kronisk kardiovaskulær sykdom å vurdere transfusjon ved hemoglobin <8 g/dL. Retningslinjene understreker at transfusjonsbeslutninger bør baseres på mer enn bare hemoglobinnivå alene. Andre faktorer som bør vurderes inkluderer kliniske tegn på anemi, pasientens evne til å kompensere for anemi, videre risiko for blødning under prosedyren, samt tilstedeværelse av andre risikofaktorer for iskemi.
Hypotermi bør unngås. Ved hjertesvikt bør den medikamentelle sviktbehandlingen optimaliseres før kirurgi. Ved alvorlig klaffestenose bør klaffeintervensjon vurderes før høyrisiko kirurgi. Ved atrieflimmer bør frekvens- eller rytmekontroll gjennomføres perioperativt.
Postoperativt anbefales overvåkning av høyrisikopasienter for kardiale hendelser i 48-72 timer. Rutinemessig måling av troponin anbefales hos høyrisikopasienter. EKG bør tas ved mistanke om iskemi eller arytmi.
De nye europeiske retningslinjene gir ikke spesifikke preoperative grenseverdier for blodtrykk, men fremhever en helhetlig tilnærming til kardiovaskulær risiko med individuell klinisk vurdering, der hypertensjon inngår som én av flere faktorer som må vurderes. Pasienter med kjent hypertensjon anbefales en grundig preoperativ vurdering.
POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomized controlled trial. Lancet 2008;371:1839-47
Devereaux et al. Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. N Engl J Med 2014; 370:1494-1503 DOI: 10.1056/NEJMoa1401105
Lee et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999 Sep 7;100(10):1043-9.
Ketherpal S. et al. Chronic Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Angiotensin Receptor Blocker Therapy Combined With Diuretic Therapy is Associated With Increased Episodes of Hypotension in Noncardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2008;22:180-186)
Halvorsen S et al. ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022 Oct 14;43(39):3826-3924. doi: 10.1093/eurheartj/ehac270.
Boujibar F, Gillibert A, Gravier FE, Gillot T, Bonnevie T, Cuvelier A, Baste JM. Performance at stair-climbing test is associated with postoperative complications after lung resection: a systematic review and meta-analysis. Thorax. 2020 Sep;75(9):791-797. doi: 10.1136/thoraxjnl-2019-214019. Epub 2020 Jul 10. PMID: 32651199; PMCID: PMC7476257.
Brunelli A, Refai M, Xiumé F, Salati M, Sciarra V, Socci L, Sabbatini A. Performance at symptom-limited stair-climbing test is associated with increased cardiopulmonary complications, mortality, and costs after major lung resection. Ann Thorac Surg. 2008 Jul;86(1):240-7; discussion 247-8. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.03.025. PMID: 18573431.
Dankert A, Neumann-Schirmbeck B, Dohrmann T, et. al.. Stair-Climbing Tests or Self-Reported Functional Capacity for Preoperative Pulmonary Risk Assessment in Patients with Known or Suspected COPD-A Prospective Observational Study. J Clin Med. 2023 Jun 21;12(13):4180. doi: 10.3390/jcm12134180. PMID: 37445215; PMCID: PMC10342346.
Espen Lindholm
Postoperative pulmonale komplikasjoner forekommer minst like hyppig som kardiale komplikasjoner. Inngrepets art er av stor betydning. De anestesiologiske hovedutfordringene relatert til lungelidelser er hypoksemi, arytmier og forverring av pulmonalhypertensjon. God preoperativ optimalisering, nøye valg av anestesiteknikk og tett postoperativ oppfølging er essensielt for å redusere risikoen for komplikasjoner hos denne pasientgruppen. Thorax-, øvre abdominal- eller aortakirurgi har høyest risiko.
Preoperativ vurdering bør omfatte alvorlighetsgrad av lungesykdommen og tilstedeværelse av komorbiditet som pulmonal hypertensjon, obstruktiv søvnapné, kardiomyopati, revmatiske sykdommer eller fedme. Målet er å optimalisere pasientens lungefunksjon og generelle tilstand i samarbeid med lungelege. Pasienter med kronisk obstruktiv eller restriktiv lungesykdom bør opereres elektivt når de er i deres habitualtilstand. Elektiv kirurgi bør utsettes ved akutt forverring av lungesykdommen. Pasientene bør da preoperativt utredes og behandles for å optimalisere lungefunksjonen og nedsette risikoen for pulmonale komplikasjoner.
Sammenlignet med ikke-røykere, har røykere høyere forekomst av lungekomplikasjoner og sårinfeksjoner. Risikoen nedsettes ved røykestopp > 4 uker i forveien. Selv røykestopp få dager før operasjonsdagen anses som gunstig, idet CO- og nikotininnholdet i blodet reduseres, hvilket øker hemoglobins oksygentransporterende kapasitet samtidig som kardiameteren økes. Dermed bedres oksygenleveransen til de perifere vev.
Valg av anestesimetode avhenger av inngrepet. Monitorert minimal sedasjon med våken pasient, gir raskere oppvåkning og lavere risiko for lungekomplikasjoner sammenlignet med generell anestesi. Perifere nerveblokader og neuroaksial anestesi kan også være fordelaktig, enten alene eller i kombinasjon med generell anestesi, for å sikre optimal postoperativ smertelindring og minske den respirasjonshemmende effekt av opiater.
Overtrykksventilasjon ved fremskreden obstruktiv/restriktiv lungefunksjonsnedsettelse kan kreve en noe annen tilnærming enn hos friske, og stiller særlige krav til forståelse av lungefysiologi. Ved generell anestesi er det viktig med rask luftveissikring, bruk av kortvirkende medikamenter, og lungeprotektiv ventilasjon med lavt tidalvolum og moderat positivt ende-ekspiratorisk trykk (PEEP).
Postoperativt er tett overvåkning av respirasjon viktig, sammen med god smertelindring, forebygging av atelektaser og tidlig mobilisering. Ved behov kan CPAP (continuous positive airway pressure) eller high-flow oksygen via nesekateter brukes for å redusere pustearbeidet. Hos pasienter med obstruktiv søvnapne er det hyppigere forekomst av vanskelig luftveishåndtering. De er disponert for perioperativ luftveisobstruksjon og utvikling av atelektase og pneumoni postoperativt. Det er viktig at pasientene medbringer sitt eget CPAP-apparat ved innleggelse, da de kan forventes å være særlig sensitive for opioider.
Wong et al. Short-term preoperative smoking cessation and postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth. 2012 Mar;59(3):268-79.
Hwang et al. Association of Sleep-Disordered Breathing With Postoperative Complications. Chest 2008;133;1128-1134
Arozullah et al. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major non cardiac surgery: The National Veteran Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Sur 232:242-253, 2000.
Budithi R, Dolinski SY Anesthesia for patients with chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate., Lest 29.10.24
Gruenbaum S, Kurup V. Anesthesia for patients with interstitial lung disease or other restrictive disorders. UpToDate. Lest 29.10.24
Espen Lindholm
Preoperativ faste har som mål å redusere risikoen for aspirasjon av mageinnhold under anestesi. Selv om aspirasjon er sjeldent, kan det føre til alvorlige komplikasjoner. Retningslinjer bør implementeres med lokal tilpasning og kontinuerlig evaluering av sikkerhet.
Smertefrie pasienter med normal mage- og tarmfunksjon uten forsinket magetømning som ikke bruker opiater og som skal til planlagte inngrep, kan drikke moderate mengder klar væske (vann, juice uten fruktkjøtt, kaffe eller te der maksimalt ca. 1/5 av volumet kan være melk) inntil 2 timer før anestesi. Faste fra fast føde er 6 timer før planlagt operasjonsstart. Rene melkeprodukter regnes som fast føde. Pasienter med diabetes med autonom dysfunksjon og/eller pasienter som tar GLP-1-reseptoragonister kan trenge lengre fastetider. En operasjon bør ikke avlyses fordi pasienten har tygd tyggegummi, tatt en pastill eller har røykt. Disse anbefalingene gjelder også for pasienter med fedme og gravide som ikke er i fødsel.
Ultralyd av magesekken er en ikke-invasiv metode for å vurdere mengde og type mageinnhold før anestesi. Selv om det ikke er standard praksis i preoperativ vurdering, kan denne metoden være nyttig når fastehistorikken er ukjent eller usikker, eller hos pasienter med risikofaktorer for forsinket magetømning. Resultatene kan berolige klinikere om at mengden mageinnhold er tilstrekkelig lav til å minimere aspirasjonrisikoen, eller støtte en beslutning om å utsette elektiv kirurgi hvis økt volum eller fast materiale oppdages. Det er imidlertid viktig å merke seg at det per i dag ikke finnes retningslinjer for klinisk bruk av ventrikkel-ultralyd, og resultatene har ikke blitt korrelert med aspirasjonrisiko.
Ofte tillates inntak av viktige medisiner med en liten slurk vann, selv innenfor 2-timersgrensen. Fordelene med karbohydratdrikker som del av ERAS (enhanced recovery after surgery)-protokoller er ikke fullstendig klarlagt, men det ser ikke ut til å øke mageinnholdet eller endre magens pH-verdi.
Nylige europeiske retningslinjer for preoperativ faste hos barn anbefaler 1 time faste for klare væsker, 3 timer for morsmelk, 4 timer for morsmelkerstatning og 6 timer for fast føde hos friske barn. Langvarig faste bør unngås da det kan gi dehydrering, sult og tørste. Overvekt eller gastroøsofageal refluks krever ikke annen faste enn hos friske barn. Tyggegummi og pastiller øker ikke risikoen for aspirasjon, men bør spyttes ut før anestesi. Pasienter som har mage- og tarmforstyrrelser med forsinket tømning, har smerter, eller har fått opioider, må ikke drikke eller spise dersom anestesi er aktuelt. Peroral premedikasjon med et par slurker vann 1 time før anestesi øker ikke faren for aspirasjon. Ultralyd kan brukes for å vurdere mageinnhold før akutte inngrep også hos barn.
Frykholm, Peter et al. Pre-operative fasting in children: A guideline from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. European Journal of Anaesthesiology 39(1):p 4-25, January 2022. | DOI: 10.1097/EJA.0000000000001599
Espen Lindholm
Angstdempende premedikasjon gis ikke lenger rutinemessig, men vurderes på grunnlag av prosedyre, pasientens angstnivå, alder og konstitusjon. God preoperativ informasjon kan fungere like angstdempende og beroligende som legemidler. Særlig aktsomhet må utvises ved premedisinering til spedbarn, eldre, gravide og pasienter med nevromuskulære sykdommer. Premedikasjon gis sjelden til barn < 6 måneder. Det kan være aktuelt å gi ikke-opioide smertestillende tabletter/mikstur som premedikasjon for å sikre at effekten av disse er til stede ved inngrepet og rett etterpå. Morfin–skopolamin bør ikke brukes til pasienter > 70 år pga. stor fare for forvirring (sentralt antikolinergt syndrom) hos eldre. Morfinkomponenten kan dessuten gi kvalme.
Det er vanlig å applisere lokalanestetisk krem (lidokain-prilokain) eller plaster (lidokain-prilokain eller lidokain-tetrakain) på aktuelle stikksteder til barn, slik som på håndryggene. Plaster med lidokain-tetrakain kan brukes til barn > 3 år og virker etter 30 minutter. Lidokain-prilokain (plaster eller krem med okklusjonstape) trenger en times virketid. Kan gis til nyfødte og spedbarn, men frarådes til premature.
Har angstdempende, beroligende og hukommelsessvekkende, men ingen analgetisk effekt. Meget variabel effekt hos ulike individer ved samme dosering. Dosene bør reduseres til eldre og pasienter med svekket allmenntilstand. Benzodiazepiner kan gi paradoksal uro (barn og eldre er mest utsatt) og øker risikoen for postoperativt delir hos eldre.
Antikolinergika reduserer slimsekresjon og bradykarditendens under anestesi. Premedikasjon med antikolinergika brukes på indikasjon.
Har uttalt beroligende og analgetisk effekt, ledsaget av søvnighet og munntørrhet. Kombinasjonen foretrekkes ofte som premedikasjon til engstelige pasienter og før større inngrep som medfører smerter i innledningsfasen.
Pre‑ eller peroperativ administrasjon av paracetamol og NSAID (f.eks. diklofenak, ibuprofen, koksiber) har smertelindrende effekt i den postoperative fasen. Gabapentin og pregabalin kan være nyttig, spesielt hos pasienter som har kroniske smerter med innslag av nevropatiske komponenter.
Administrasjon av perorale opidoidanalgetika med depotvirkning (oksykodon) før operasjon gir postoperativ smertelindring, men kan gi kvalme og uønsket sedasjon og bør derfor brukes på indikasjon. Doseringen er vanligvis 5–20 mg peroralt, avhengig av forventet smerte etter inngrepet samt pasientens allmenntilstand og alder.
Intranasal sufentanil (konsentrasjon 50 ug/ml) er velegnet til skånsom og effektiv sedasjon/smertelindring til barn i forbindelse med smertefulle prosedyrer eller operasjoner. Sufentanil appliseres via forstøver i nesebor og doseres inntil 1,5 ug/kg. Pulsoksymeter, oksygen, ventilasjonsbag og nalokson skal være tilgjengelig.
Morfin er ikke like hyppig i bruk som premedikasjon, men er fortsatt et relevant alternativ. Morfin kan gis som premedikasjon til voksne pasienter, særlig før større inngrep som medfører smerter i innledningsfasen. Dosering for voksne er vanligvis 5-20 mg peroralt, avhengig av forventet smerte etter inngrepet. Morfin kan kombineres med skopolamin for å gi både beroligende og analgetisk effekt. Dette bør imidlertid gis med forsiktighet til pasienter over 70 år på grunn av risiko for forvirring.
Deksmedetomidin virker angstdempende preoperativt og kan gis intranasalt, bukkalt eller intramuskulært. En intranasal dose på 1 ug/kg (0,5 – 2 ug/kg) gir effekt etter ca. 25 minutter og varer i median 85 minutter.
Bruk av glukokortikoider perioperativt har ved flere typer kirurgi har vist seg å redusere akutte smerter og opioidforbruk innen 24 timer etter operasjonen. De virker også antiinflammatorisk og har en kvalmestillende effekt. Doseringen av deksametason som profylakse mot postoperativ kvalme og oppkast (PONV) er 4-10 mg iv. gitt ved innledning av anestesi, ev. peroralt 1-2 timer før.
Effekten ser ut til å være doseavhengig når det gjelder analgesi, med bedre effekt ved doser over 0,1 mg/kg, men uten betydelig tilleggseffekt ved doser over 0,2 mg/kg. Oftest gis doser på 8–16 mg mtp. analgetisk effekt. Deksametason i doser fra 0,15 mg/kg til 0,5 mg/kg er effektivt for å redusere PONV og postoperativ smerte hos barn etter ulike typer kirurgi.
Østgaard G, Ulvik A. Anestesi til barn. Tidsskr Nor Legeforen 2010 (7); 130: 752-5
Mahmoud M og Mason KP. Dexmedetomidine: review, update, and future considerations of paediatric perioperative and periprocedural applications and limitations. BJA 2015: 171-182.