Metylfenidat

Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:

De sentralstimulerende legemidlene metylfenidat og amfetamin er strukturelt forskjellige, men har tilnærmet lik effekt på ADHD-symptomer og narkolepsi. Den terapeutiske effekten av legemidlene skyldes trolig økning av dopaminerg og noradrenerg nevrotransmisjon i prefrontal cortex.

Metylfenifdat virker i hovedsak ved å hemme reopptak av dopamin og noradrenalin, mens amfetaminer virker i hovedsak ved å øke frisetting av disse nevrotransmittorene.

Tidligere studier har vist at ca. 70–80 % av barn og unge og 50–60 % av voksne med ADHD responderer på behandling med sentralstimulerende legemidler, og at enda flere oppnår god respons når man forsøker flere ulike preparater. De siste årene har det vært en betydelig økning i antall diagnoser og forskrivinger av ADHD-medikamenter, og vi mangler gode studier som kan gi oss informasjon om effekt av legemidler ved ulike symptomtrykk og alvorlighetsgrad av lidelsen. Individuell vurdering av indikasjon for medisinering og systematisk utprøving med vurdering av effekt er derfor fortsatt sentralt i oppfølging av ADHD.

Metylfenidat anbefales som førstevalg ved oppstart av sentralstimulerende behandling. I Norge har lisdeksamfetamin, et prodrug som må aktiveres i kroppen til det aktive stoffet deksamfetamin, i stor grad overtatt for deksamfetamin og amfetaminpreparater i klinisk bruk. For pasienter som ikke har effekt eller får uønskede bivirkninger ved behandling med metylfenidat, vil lisdeksamfetamin eller ikke-sentralstimulerende midler være aktuelt å forsøke.

Klinisk utprøving med systematisk evaluering er nødvendig for å vurdere effekt. Det er viktig å være klar over at de ulike formuleringene av metylfenidat med forlenget virketid har ulik sammensetting av hurtigvirkende og langtidsvirkende metylfenidat, og derfor ikke er bioekvivalente. Valg spesifikt metylfenidat-preparat vil ofte styres av ønsket virketid og frisettingsprofil, samt tilgjengelige styrker (spesielt for de yngste barna).

Effekten av å kombinere ulike preparater, som metylfenidat eller lisdeksamfetamin med atomoksetin eller guanfacin, er ikke godt dokumentert. Klinisk erfaring tilsier at dette likevel kan være nyttig i noen tilfeller, men dette vil være en spesialistoppgave.

Biotilgjengeligheten er ca. 30 % ved peroral tilførsel. Er gjenstand for en betydelig førstepassasjemetabolisme i leveren og annet vev ved non-mikrosomale hydrolytiske esteraser. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er ca. 3 timer.

Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:

Hyperkinetiske forstyrrelser og ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) hos voksne, ungdom og barn fra og med 6 år, som del av et omfattende behandlingsprogram når andre tiltak ikke er tilstrekkelig.

Narkolepsi.

Det er stor variasjon i doseringsbehov for metylfenidat. Man anbefalte tidligere å dosere metylfenidat basert på vekt, men i nyere anbefalinger anbefales dosering basert på klinisk respons. Korttidsvirkende tabletter har en virkningstid på 3–4 timer, og brukes i all hovedsak ved behov for å supplere preparater med lengre virketid enkelte dager ved behov. Kapsler og depottabletter er som hovedregel førstevalg. Depottabletter må svelges hele, men kapsler kan åpnes og strøs på eplemost/yoghurt eller lignende. Granulatet i kapslene må inntas uten tygging.

Ved utprøvning med eller overgang til depotpreparater er det viktig å kjenne til forskjellen mellom de forskjellige preparatene når det gjelder forholdet mellom den raskt frigjørende og den langsomt frigjørende andelen (hhv. 22/78, 30/70 og 50/50 %). Det samme gjelder oppgitt virkningstid som kan variere fra 6–8 timer for kasler og opptil 10–12 timer for depottabletter. Alle depotpreparater anbefales inntatt om morgenen. For preparater med lengre virketid er det fornuftig å understreke at medisinen ikke må tas for seint på dag, da det vil kunne forsterke bivirkninger relatert til søvn.

1. Barn: Det anbefales å starte med lave doser, 10 mg kapsel med modifisert frisetting morgen eventuelt 5 mg for de yngste barna, deretter gradvis økning med 5-10 mg ukentlig. Dosetrinn og intervall tilpasses respons og bivirkninger underveis. Langsom opptrapping er ofte å foretrekke for bedre toleranse og etterlevelse. Terapeutisk effekt oppnås oftest ved doser på 0,5–1,2 mg/kg/døgn, men det er betydelig individuell variasjon, slik at dosen titreres opp til maksimal effekt vurdert opp mot ev. bivirkninger. Depottablett vil være mest aktuell for eldre barn og ungdom på grunn av virketid og tilgjengelige doser. Oppstart depottablett 18 mg morgen, med doseøkning ca ukentlig som ved kapsler. En del barn og unge vil trenge tillegg av korttidsvirkende metylfenidat enkelte ettermiddager for å forlenge effekt for eksempel på dager med fritidsaktiviteter. Ved hyppig bruk av tilleggsmedisinering med kortvirkende tabletter er det fornuftig å vurdere endring til lengre virkende preparat evt høyere dosering på grunnmedisinering for å oppnå lengre virketid. Hos pasienter med raskere metabolisering kan enkelte ha behov for to doser daglig av kapsler med modifisert frisetting (oppgitt virkningstid 6–8 timer). Enkelte unge kan trenge doser opp til 70 mg/døgn.
2. Voksne: Kapsel med modifisert frisetting startes med lave doser (10-20 mg morgen) med ukentlig doseøkning på 10-20 mg basert på klinisk respons og bivirkninger. Vedlikeholdsdose varierer, maksimal anbefalt dosering er for voksne 80 mg. Depottabletter startes med 18 m morgen, økes som ved kapsler maks ukentlig til maksimal dosering 72 mg morgen. Noen voksne vil også kunne ha nytte av korttidsvirkende tabletter som tillegg på ettermiddag enkelte dager, men for de fleste vil skifte til preparat med lengre virketid være å foretrekke når effekten oppleves å gå ut tidligere enn ønsket.

Priapisme (langvarige og smertefulle ereksjoner) er rapportert hos gutter og menn ved bruk av metylfenidat.

Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:

De vanligste bivirkningene ved bruk av sentralstimulerende legemidler er oftest forbigående. Hyppigst forekommer nedsatt appetitt, hodepine, magesmerter og innsovningsvansker. Andre vanlige bivirkninger er angst, humørsvingninger, irritabilitet, hjertebank og lett økning av puls og blodtrykk.

Hos noen kan bivirkningene minske ved dosereduksjon eller langsommere opptrapping i utprøvningsperioden, mens de hos andre kan medføre seponering eller behov for å skifte preparat. Ved betydelig vekttap må dosen reduseres eller legemidlet seponeres. Avflating i høydevekst hos barn og ungdom må monitoreres, og tiltak vurderes.

Utbrudd eller forverring av tics kan forekomme, men bedring av tics sees mer hyppig. Ved alvorlig og vedvarende forverring av tics eller stemningsleie, må legemidlet seponeres. Skifte til depotpreparat kan hos noen minske bivirkningene.

For noen barn spesielt ses en «rebound-effekt» med atferdsaktivering når medisinen går ut av kroppen, dette kan hos noen bedres ved å endre til medikament med annen formulering/frisetting.

Bivirkninger kan variere mellom de to typene sentralstimulerende legemidler (metylfenidat/amfetamin) slik at bytte av preparat kan føre til mindre bivirkninger. Priapisme (langvarige og smertefulle ereksjoner) er rapportert hos gutter og menn ved bruk av metylfenidat.

Toksisitet: Individuelle variasjoner. Metylfenidat er mindre toksisk enn amfetaminer og gir som oftest en mildere forgiftningsklinikk.
Barn under 1 år: Lav terskel for sykehus.
Barn og voksne: < 3 mg/kg forventes ingen eller lette symptomer.

Klinikk og behandling: Se Sentraltvirkende sympatomimetika nedenfor. Metylfenidat gir som regel et lettere symptombilde enn amfetamin.

Felles for Sentraltvirkende sympatomimetika:

Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.

Klinikk for gruppen: Symptomer fra hjerte- og karsystemet og CNS dominerer, men nesten alle organer kan bli påvirket.

• Ved lett til moderat forgiftning: Irritabilitet, uro, rastløshet, søvnproblemer, mydriasis, hyperventilasjon, økt kroppstemperatur, skjelvinger, svimmelhet og hyperrefleksi. Hypertensjon og takykardi. Agitasjon, angst, panikk, forvirring, hallusinasjoner, psykose og delirium.
• Ved alvorlig forgiftning: Hypertermi (> 40 °C), koma, kramper, rabdomyolyse, metabolsk acidose og nyresvikt. CNS- og respirasjonsdepresjon. Uttalt hypertensjon og takykardi (men også hypotensjon), arytmier, DIC, sirkulasjonskollaps og multiorgansvikt. Eksitert delirium. Hjerneblødning og hjerteinfarkt kan oppstå.

Symptomer opptrer ofte innen 1–2 timer etter eksponering, senere ved depottabletter.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Følg EKG. Symptomer fra CNS, sirkulasjon og respirasjon stabiliseres. Viktig med rask (ekstern) avkjøling ved høy kroppstemperatur. Unngå vanlige antipyretika. Rehydrering. Diazepam i.v. mot uro/agitasjon på vid indikasjon (beskytter også mot hypertemi og hjerte- og sirkulasjonseffektene), og store doser diazepam kan bli nødvendig. Øvrig symptomatisk behandling. Vurder betablokkere ved behandlingstrengende takykardi, men bruk med forsiktighet. Lav terskel for kontakt med Giftinformasjonen. Finnes egne retningslinjer for oppfølging/behandling av «body packers», kontakt Giftinformasjonen.

Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:

Pasienter med kjent psykotisk sykdom og bipolar lidelse. Alvorlig depresjon og selvmordstendenser. Anorexia nervosa/spiseforstyrrelser. Hypertyreose. Kardiovaskulære sykdommer som alvorlige arytmier, koronarsykdom og alvorlig hypertensjon.

Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:

Graviditet: Begrenset erfaring. Kvinnens behov for behandling og mulige konsekvenser av ubehandlet tilstand må inngå i vurdering. Om nødvendig med behandling bør metylfenidat velges. Teratogene effekter er ikke påvist, men uheldig virkning på fosterets sentralnervesystem og mentale utvikling kan ikke utelukkes.

Amming: Risiko vurderes å være lav for metylfenidat ved bruk i terapeutiske doser. Bruk hos ammende frarådes ikke ved behandling av narkolepsi, men observer barnet for legemiddeleffekter. Metylfenidat går i mindre grad over i morsmelk sammenlignet med amfetaminpreparater, som også er mindre undersøkt.

Se for øvrig amfetamin og i Tabell: Graviditet og legemidler og Tabell: Amming og legemidler.

Se DMP legemiddelsøk preparatomtale for utfyllende og oppdatert informasjon.

Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:

Før oppstart av behandling med sentralstimulerende legemidler anbefales grundig anamnese (inkludert familieanamnese med vekt på hjertelidelser, plutselig uforklarlig død eller arytmier) og legeundersøkelse med vurdering av generell helsestatus. Undersøkelse inkluderer høyde, vekt, puls, blodtrykk og auskultasjon av hjertet. Ved mistanke om underliggende hjerte/karlidelse eller arvelig risiko for plutselig hjertedød anbefales videre utredning for vurdering av eventuell kontraindikasjon for behandling med sentralstimulerende midler. Barnekardiologisk vurdering vil være aktuelt i slike tilfeller. Foreliggende forskning tyder på at risikoen for alvorlig vaskulær sykdom/død på grunn av sentralstimulerende midler i vanlige doser er svært liten hos hjertefriske.

Ved kjent epilepsi anbefales det at pasienten er stabil på antiepileptisk behandling før oppstart med sentralstimulerende legemidler vurderes. Ved samtidig stoffskiftelidelser anbefales stabil behandling før oppstart med sentralstimulerende legemidler vurderes. Samarbeid med barnelege eller annen relevant spesialist anbefales ved slike samtidige lidelser.

Ved legemiddelbehandling for ADHD ved samtidig autismespekterlidelse er det de samme vurderinger som ligger til grunn før oppstart, men i denne gruppen er mange spesielt følsomme for bivirkninger. Ved samtidig autisme er det derfor ekstra viktig å starte med lave doser og trappe opp forsiktig i utprøvingsfasen. Det kan også være utfordrende å vurdere effekt og bivirkninger i denne gruppen grunnet kommunikasjonsvansker.

Legemiddelbehandling ved ADHD med samtidig ruslidelse innebærer spesielle utfordringer. Oppstart av legemiddelbehandling bør i slike tilfeller følges opp av spesialist i team med spesiell kompetanse på både ruslidelser og psykiske lidelser. ADHD-symptomer kan behandles medikamentelt selv om det foreligger en samtidig rusmiddelavhengighet, men legemidler forskrives som hovedregel ikke ved aktiv rusbruk. Dersom dette likevel er aktuelt og vurderes forsvarlig bør andre midler enn sentralstimulerende velges (atomoksetin kan være aktuelt). Ved valg av legemiddel bør man i alle tilfeller være oppmerksom på ruspotensiale og derfor unngå kortvirkende preparater. Risikofaktorer relatert til miljøet rundt pasienten bør også vurderes før oppstart og under behandlingen. Ved behandling med legemidler for ADHD anbefales stabilisering og behandling av rusmiddelavhengigheten først. Psykososial behandling kan bidra til å gjøre medikamentell behandling mulig. For svært mange med ruslidelse og samtidig ADHD vil behandling av ADHD-symptomer gi bedre prognose.

For utfyllende informasjon om behandling av ADHD ved samtidig ruslidelse, se Nettressurser.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.

Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:

Vurdering av indikasjon for ADHD-medisinering og oppstart av utprøvingsfase gjennomføres av lege med spesialitet i barne- og ungdomspsykiatri, pediatri, nevrologi eller psykiatri, eventuelt lege i spesialisering under veiledning av spesialist. En utprøvingsfase med gradvis doseøkning under jevnlig oppfølging og vurdering av effekt og bivirkninger anbefales.

Kontroller den første tiden etter oppstart bør inkludere vekt, puls, blodtrykk og hos barn og unge i vekst også høyde. Utvikling anbefales fulgt med persentilskjema. Etter at tilstanden er stabilisert og det er konkludert med anbefalt vedlikeholdsdose, er det med unntak av noen få helseforetak rutine å overføre ansvar for videre oppfølging til fastlegen.

Ved langtidsbehandling vil oppfølging i de aller fleste tilfeller ivaretas av fastlegen. Det anbefales jevnlige kontroller med vurdering av effekt og bivirkninger, minimum halvårlig det første året, senere minimum årlig. Det er viktig med en god overføring fra spesialisthelsetjeneste til fastlege, som senere bør kunne henvende seg til spesialisthelsetjenesten for rådføring under oppfølgingen. Det kan være behov for å justere dose, revurdere valg av legemiddel og vurdere ev. bivirkninger.

Alle kontroller bør omfatte somatisk undersøkelse med måling av blodtrykk, puls, vekt, og hos barn og unge også høyde. Høyde og vekt er spesielt viktig hos barn og unge i vekst, og det anbefales bruk av percentilskjema for å oppdage vekstavvik. Blodprøver kan tas kun ved behov. Fastlegen må samarbeide med andre kommunale samarbeidsinstanser som skolehelsetjenesten og PPT, f.eks. gjennom deltagelse i ansvarsgruppe der det er aktuelt. For voksne vil samarbeid med NAV være aktuelt.

Behov for behandlingspauser bør vurderes spesielt hos barn og unge, f.eks. en gang årlig. En hensikt med behandlingspauser vil være å undersøke om barnet/ungdommen fortsatt har behov for behandling med legemidler, og slike pauser legges da gjerne til vanlig hverdag med skole. Ofte vil uteglemte doser gi en pekepinn om fortsatt virkning. En annen hensikt kan være pauser fra bivirkninger som redusert matlyst, der medisinfrie perioder kan bidra til at barn eller ungdom får hentet inn vekt og vekst. Slike medisinpauser legges gjerne heller til ferie og/eller helger. Det er også en mulighet for at medisinfrie perioder bidrar til å opprettholde god effekt av medisinering over tid, og medisinpauser anbefales derfor også av den grunn. Behandlingspauser vil også være nyttig for mange voksne under langtidsbehandling. Noen opplever at behov for medisinering varierer i ulike faser av livet, og kan med fordel være uten medisinering i perioder, men starte behandling igjen når behov. En fleksibel tilnærming med behandling som tilpasses den enkelte anbefales. Ved behandlingspauser utover en uke vil de fleste ha behov for lavere dose og opptrapping over noen dager til uker ved reoppstart, for å minimere opplevde bivirkninger.

Det er viktig å være oppmerksom på at mange unge faller ut av behandlingen i de kritiske årene fra ungdom til voksen alder (16-20 år) til tross for god effekt av medisinering, og dermed mister et viktig behandlingstilbud i en utfordrende overgangsfase i livet. Ansvarlig lege bør derfor sørge for kontinuitet av behandlingen i denne fasen så langt det er mulig, og adressere bivirkninger eller andre forhold som bidrar til å redusere etterlevelse. Mange unge vil også få endret behov for medisinering og virketid ettersom de modnes, og vil da kunne ha nytte av å endre medikament. Fastlegen kan endre dosering ved behov (for eksempel ved vekst) eller skifte mellom preparat som har samme virkestoff, forutsatt god kjennskap til aktuelle preparater. Ved behov for å skifte mellom ulike legemiddelgrupper bør fastlegen som hovedregel konsultere spesialist. I noen tilfeller vil det være aktuelt å rehenvise for slike vurderinger.

Gutter og menn som utvikler uvanlige, vedvarende eller hyppige og smertefulle ereksjoner bør oppsøke lege umiddelbart.