Deksamfetamin/amfetamin

Deksamfetamin og dekstroamfetamin er synonyme begreper.

Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:

De sentralstimulerende legemidlene metylfenidat og amfetamin er strukturelt forskjellige, men har tilnærmet lik effekt på ADHD-symptomer og narkolepsi. Den terapeutiske effekten av legemidlene skyldes trolig økning av dopaminerg og noradrenerg nevrotransmisjon i prefrontal cortex.

Metylfenifdat virker i hovedsak ved å hemme reopptak av dopamin og noradrenalin, mens amfetaminer virker i hovedsak ved å øke frisetting av disse nevrotransmittorene.

Tidligere studier har vist at ca. 70–80 % av barn og unge og 50–60 % av voksne med ADHD responderer på behandling med sentralstimulerende legemidler, og at enda flere oppnår god respons når man forsøker flere ulike preparater. De siste årene har det vært en betydelig økning i antall diagnoser og forskrivinger av ADHD-medikamenter, og vi mangler gode studier som kan gi oss informasjon om effekt av legemidler ved ulike symptomtrykk og alvorlighetsgrad av lidelsen. Individuell vurdering av indikasjon for medisinering og systematisk utprøving med vurdering av effekt er derfor fortsatt sentralt i oppfølging av ADHD.

Metylfenidat anbefales som førstevalg ved oppstart av sentralstimulerende behandling. I Norge har lisdeksamfetamin, et prodrug som må aktiveres i kroppen til det aktive stoffet deksamfetamin, i stor grad overtatt for deksamfetamin og amfetaminpreparater i klinisk bruk. For pasienter som ikke har effekt eller får uønskede bivirkninger ved behandling med metylfenidat, vil lisdeksamfetamin eller ikke-sentralstimulerende midler være aktuelt å forsøke.

Klinisk utprøving med systematisk evaluering er nødvendig for å vurdere effekt. Det er viktig å være klar over at de ulike formuleringene av metylfenidat med forlenget virketid har ulik sammensetting av hurtigvirkende og langtidsvirkende metylfenidat, og derfor ikke er bioekvivalente. Valg spesifikt metylfenidat-preparat vil ofte styres av ønsket virketid og frisettingsprofil, samt tilgjengelige styrker (spesielt for de yngste barna).

Effekten av å kombinere ulike preparater, som metylfenidat eller lisdeksamfetamin med atomoksetin eller guanfacin, er ikke godt dokumentert. Klinisk erfaring tilsier at dette likevel kan være nyttig i noen tilfeller, men dette vil være en spesialistoppgave.

Absorberes raskt ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren ved deaminering og hydroksylering. I tillegg utskilles en varierende andel umetabolisert amfetamin/deksafmetamin i urinen. Ved urin-pH lavere enn 6,6 er 70 % umetabolisert. Ved urin-pH høyere enn 6,6 er 20–40 % umetabolisert. Fordi utskillelsen i urin er pH-avhengig, varierer halveringstiden fra 7 til 30 timer.

Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:

Hyperkinetiske forstyrrelser og ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) hos voksne, ungdom og barn fra og med 6 år, som del av et omfattende behandlingsprogram når andre tiltak ikke er tilstrekkelig.

Narkolepsi.

Stor variasjon i doseringsbehov. Individuelt kan det variere om dekstroformen, som er den mest aktive formen farmakologisk sett, oppleves som mer potent og bedre enn racemisk amfetamin, som består av 50 % av dekstro- og 50 % av levoformen. Det startes med lav dose og trappes gradvis opp over 4–6 uker. Siste dose bør ikke tas senere enn kl. 17 ved økte søvnvansker. Virkningstiden er vanligvis 6–8 timer. Lisdeksamfetamin, som doseres en gang daglig, har i all hovedsak overtatt i klinisk bruk fremfor deksamfetamin/amfetaminpreparater. Ved legemiddelmangel på lisdeksamfetaminpreparater har deksamfetamin/amfetamin vært et alternativ for noen.

1. Deksamfetamin: Barn: Vanlig startdose 2,5 mg en gang daglig (morgen). Dagsdosen økes etter få dager til 2,5 mg to ganger daglig (morgen og etter "skoletid"). Deretter økes dosen gradvis med 2,5–5 mg hver uke inntil optimal dosering er nådd. Vanlig vedlikeholdsdose: 10–20 mg/døgn. Døgndosen fordeles på 2 doser. Bør ikke overskride 30 mg/døgn.
2. Deksamfetamin: Voksne: Opptrapping etter samme regler som for barn for å unngå bivirkninger. Vedlikeholdsdose vanligvis 20–40 mg/døgn.
3. Racemisk amfetamin: Barn: 0,25 mg/kg kroppsvekt/døgn. Vanlig vedlikeholdsdose 10–20 mg/døgn. Bør ikke overskride 20 mg. Voksne: Vedlikeholdsdose vanligvis 30–45 mg/døgn.
4. Hvis man går over fra racemisk amfetamin til deksamfetamin, anbefales det å halvere dosen initialt og deretter titrere opp til optimal dose.

Deksamfetamin

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Deksamfetamin (rent høyredreiende isomer) er mer toksisk enn racemisk amfetamin (teoretisk ca. 1,5 gang mer toksisk), men individuell følsomhet er betydelig.
Barn: < 7 mg forventes ingen eller lette symptomer.

Klinikk og behandling: Se Sentraltvirkende sympatomimetika nedenfor.

Amfetamin

Toksisitet: Individuell følsomhet og toleranseutvikling gjør det vanskelig å angi toksiske og letale amfetamindoser. Alvorlig reaksjon selv ved lave doser kan ikke utelukkes.
Barn (illegalt amfetamin): Anbefaler lav terskel for sykehus blant annet pga. uforutsigbar potens.
Barn (legemiddel): <10 mg forventer ingen eller lette symptomer.
Voksne: Den kliniske tilstanden er av størst betydning for å vurdere om pasienten skal til legevakt/sykehus.
Letale forgiftninger er beskrevet hos voksne fra rundt 100–120 mg ren amfetamin, men brukere kan tolerere vesentlig større doser uten betydelige symptomer.

Klinikk og behandling: Se Sentraltvirkende sympatomimetika nedenfor.

Felles for Sentraltvirkende sympatomimetika:

Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.

Klinikk for gruppen: Symptomer fra hjerte- og karsystemet og CNS dominerer, men nesten alle organer kan bli påvirket.

• Ved lett til moderat forgiftning: Irritabilitet, uro, rastløshet, søvnproblemer, mydriasis, hyperventilasjon, økt kroppstemperatur, skjelvinger, svimmelhet og hyperrefleksi. Hypertensjon og takykardi. Agitasjon, angst, panikk, forvirring, hallusinasjoner, psykose og delirium.
• Ved alvorlig forgiftning: Hypertermi (> 40 °C), koma, kramper, rabdomyolyse, metabolsk acidose og nyresvikt. CNS- og respirasjonsdepresjon. Uttalt hypertensjon og takykardi (men også hypotensjon), arytmier, DIC, sirkulasjonskollaps og multiorgansvikt. Eksitert delirium. Hjerneblødning og hjerteinfarkt kan oppstå.

Symptomer opptrer ofte innen 1–2 timer etter eksponering, senere ved depottabletter.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Følg EKG. Symptomer fra CNS, sirkulasjon og respirasjon stabiliseres. Viktig med rask (ekstern) avkjøling ved høy kroppstemperatur. Unngå vanlige antipyretika. Rehydrering. Diazepam i.v. mot uro/agitasjon på vid indikasjon (beskytter også mot hypertemi og hjerte- og sirkulasjonseffektene), og store doser diazepam kan bli nødvendig. Øvrig symptomatisk behandling. Vurder betablokkere ved behandlingstrengende takykardi, men bruk med forsiktighet. Lav terskel for kontakt med Giftinformasjonen. Finnes egne retningslinjer for oppfølging/behandling av «body packers», kontakt Giftinformasjonen.

Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:

De vanligste bivirkningene ved bruk av sentralstimulerende legemidler er oftest forbigående. Hyppigst forekommer nedsatt appetitt, hodepine, magesmerter og innsovningsvansker. Andre vanlige bivirkninger er angst, humørsvingninger, irritabilitet, hjertebank og lett økning av puls og blodtrykk.

Hos noen kan bivirkningene minske ved dosereduksjon eller langsommere opptrapping i utprøvningsperioden, mens de hos andre kan medføre seponering eller behov for å skifte preparat. Ved betydelig vekttap må dosen reduseres eller legemidlet seponeres. Avflating i høydevekst hos barn og ungdom må monitoreres, og tiltak vurderes.

Utbrudd eller forverring av tics kan forekomme, men bedring av tics sees mer hyppig. Ved alvorlig og vedvarende forverring av tics eller stemningsleie, må legemidlet seponeres. Skifte til depotpreparat kan hos noen minske bivirkningene.

For noen barn spesielt ses en «rebound-effekt» med atferdsaktivering når medisinen går ut av kroppen, dette kan hos noen bedres ved å endre til medikament med annen formulering/frisetting.

Bivirkninger kan variere mellom de to typene sentralstimulerende legemidler (metylfenidat/amfetamin) slik at bytte av preparat kan føre til mindre bivirkninger. Priapisme (langvarige og smertefulle ereksjoner) er rapportert hos gutter og menn ved bruk av metylfenidat.

Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:

Pasienter med kjent psykotisk sykdom og bipolar lidelse. Alvorlig depresjon og selvmordstendenser. Anorexia nervosa/spiseforstyrrelser. Hypertyreose. Kardiovaskulære sykdommer som alvorlige arytmier, koronarsykdom og alvorlig hypertensjon.

Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:

Graviditet: Begrenset erfaring. Kvinnens behov for behandling og mulige konsekvenser av ubehandlet tilstand må inngå i vurdering. Om nødvendig med behandling bør metylfenidat velges. Teratogene effekter er ikke påvist, men uheldig virkning på fosterets sentralnervesystem og mentale utvikling kan ikke utelukkes.

Amming: Risiko vurderes å være lav for metylfenidat ved bruk i terapeutiske doser. Bruk hos ammende frarådes ikke ved behandling av narkolepsi, men observer barnet for legemiddeleffekter. Metylfenidat går i mindre grad over i morsmelk sammenlignet med amfetaminpreparater, som også er mindre undersøkt.

Se for øvrig amfetamin og i Tabell: Graviditet og legemidler og Tabell: Amming og legemidler.

Se DMP legemiddelsøk preparatomtale for utfyllende og oppdatert informasjon.

Felles for Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin:

Før oppstart av behandling med sentralstimulerende legemidler anbefales grundig anamnese (inkludert familieanamnese med vekt på hjertelidelser, plutselig uforklarlig død eller arytmier) og legeundersøkelse med vurdering av generell helsestatus. Undersøkelse inkluderer høyde, vekt, puls, blodtrykk og auskultasjon av hjertet. Ved mistanke om underliggende hjerte/karlidelse eller arvelig risiko for plutselig hjertedød anbefales videre utredning for vurdering av eventuell kontraindikasjon for behandling med sentralstimulerende midler. Barnekardiologisk vurdering vil være aktuelt i slike tilfeller. Foreliggende forskning tyder på at risikoen for alvorlig vaskulær sykdom/død på grunn av sentralstimulerende midler i vanlige doser er svært liten hos hjertefriske.

Ved kjent epilepsi anbefales det at pasienten er stabil på antiepileptisk behandling før oppstart med sentralstimulerende legemidler vurderes. Ved samtidig stoffskiftelidelser anbefales stabil behandling før oppstart med sentralstimulerende legemidler vurderes. Samarbeid med barnelege eller annen relevant spesialist anbefales ved slike samtidige lidelser.

Ved legemiddelbehandling for ADHD ved samtidig autismespekterlidelse er det de samme vurderinger som ligger til grunn før oppstart, men i denne gruppen er mange spesielt følsomme for bivirkninger. Ved samtidig autisme er det derfor ekstra viktig å starte med lave doser og trappe opp forsiktig i utprøvingsfasen. Det kan også være utfordrende å vurdere effekt og bivirkninger i denne gruppen grunnet kommunikasjonsvansker.

Legemiddelbehandling ved ADHD med samtidig ruslidelse innebærer spesielle utfordringer. Oppstart av legemiddelbehandling bør i slike tilfeller følges opp av spesialist i team med spesiell kompetanse på både ruslidelser og psykiske lidelser. ADHD-symptomer kan behandles medikamentelt selv om det foreligger en samtidig rusmiddelavhengighet, men legemidler forskrives som hovedregel ikke ved aktiv rusbruk. Dersom dette likevel er aktuelt og vurderes forsvarlig bør andre midler enn sentralstimulerende velges (atomoksetin kan være aktuelt). Ved valg av legemiddel bør man i alle tilfeller være oppmerksom på ruspotensiale og derfor unngå kortvirkende preparater. Risikofaktorer relatert til miljøet rundt pasienten bør også vurderes før oppstart og under behandlingen. Ved behandling med legemidler for ADHD anbefales stabilisering og behandling av rusmiddelavhengigheten først. Psykososial behandling kan bidra til å gjøre medikamentell behandling mulig. For svært mange med ruslidelse og samtidig ADHD vil behandling av ADHD-symptomer gi bedre prognose.

For utfyllende informasjon om behandling av ADHD ved samtidig ruslidelse, se Nettressurser.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig. Amfetamin, se Farmakologiportalen. Deksamfetamin, se Farmakologiportalen