Vankomycin

Karbohydratantibiotika

Vankomycin er et antibiotikum som virker baktericid ved å hemme syntesen av cellevegg på et tidligere stadium enn betalaktamer. Vankomycin er et viktig reservemiddel mot grampositive mikrober med naturlig (enterokokker) eller ervervet (MRSA) resistens mot andre antibiotika. Midlet absorberes nesten ikke etter peroral administrasjon og er derfor blitt brukt ved infeksjoner i mage-tarm-kanalen, f.eks. ved antibiotikaassosiert enterokolitt forårsaket av Clostridioides difficile.

Grampositive bakterier inkludert enterokokker og meticillinresistente stafylokokker. Gramnegative bakterier er resistente mot glykopeptidantibiotika.

Biotilgjengeligheten er mindre enn 1 % ved peroral tilførsel. Denne kan øke ved inflammasjon i gastrointestinaltraktus. God penetrasjon til ulike kroppsvæsker, men dårlig til cerebrospinalvæsken, selv ved betente meninger. Ved behandling av meningitt og intracerebrale infeksjoner kan derfor intratekal administrasjon være aktuelt. Metaboliseres ikke. Utskilles hovedsakelig via nyrene. Halveringstiden er 4-6 timer.

Alvorlige stafylokokk og enterokokkinfeksjoner når mikrobene er resistente mot betalaktamantibiotika. Ved endokarditt anbefales kombinasjonbehandling med aminoglykosid, for Enterococcus faecium bør dette være gentamicin pga. iboende resistens mot andre aminoglykosider. Peroral behandling av alvorlig antibiotikaassosiert enterokolitt forårsaket av Clostridioides difficile.

Bør helst gis som langsom intravenøs infusjon (maks 500 mg/30 min event. 1000 mg/time) pga. risiko for flebitt; må ikke gis intramuskulært.

• Intravenøst: 15-20 mg/kg x 2. Ladningsdose 15-30 mg/kg vurderes ved alvorlig infeksjon. Dosejustering etter konsentrasjonsbestemmelse, se nedenfor.
• Peroralt (ved pseudomembranøs kolitt): 125-500 mg × 4

For å oppnå tilstrekkelig serumkonsentrasjon og samtidig unngå bivirkninger skal serumkonsentrasjonen kontrolleres regelmessig under pågående terapi, spesielt ved samtidig bruk av andre nefrotoksiske legemidler. Den beste parameter for styring av behandling med vankomycin er AUC/MIC (arealet under konsentrasjonskurven delt på minste hemmende konsentrasjon) som kan beregnes ved bruk av kalkulator på nett (https://anx.no/kalkulatorer/vancalc/). Ved å legge inn dosering, tidspunkt og målte konsentrasjoner (toppkonsentrasjon ca 1 time etter dose og bunnkonsentrasjon like før dose) vil kalkulatoren beregne AUC og foreslå neste dose for å oppnå ønsket mål på 400 - 600 mcg*h/ml.

Behandlingen bør startes på sykehus eller i samråd med spesialist i infeksjonsmedisin eller medisinsk mikrobiologi.

Toksisitet: Individuelle variasjoner ved intravenøs administrering. Lav akutt toksisitet ved peroral overdosering. Parenteral overdose, spesielt rask tilføring, kan gi forgiftningssymptomer.
Voksne: 56 g i.v. fordelt på 10 døgn (1 g hver 4. time) ga nedsatt nyrefunksjon.

Klinikk: Ansiktsrødme, feber og hudreaksjoner. Nedsatt hørsel, tinnitus og svimmelhet. Nyrepåvirkning.

Behandling: Vurder gjentatt kulldosering ved parenteral overdosering (reduserer halveringstiden). Unngå dehydrering. Følg nyrefunksjonen. Symptomatisk behandling.

Vanlige: Smerter og tromboflebitt ved intravenøs administrasjon, risikoen kan reduseres med langsommere injeksjonshastighet (minst 1 time) og mer fortynnet løsning. Vevsnekrose ved ektravasal injeksjon. Tidligere ofte påvist såkalt Red Man Syndrome som er en infusjonsrelatert hypersensitivitetsreaksjon med raskt blodtrykksfall, rødhet og erytem på overkroppen. Sees vanligvis få minutter etter påbegynt infusjon, men kan også komme etter avsluttet infusjon med varighet av noen timer.

Potensielt alvorlige: Hypersensitivitetsreaksjoner/anafylaksi med fall i blodtrykk, stridor, pustevansker, urtikaria, kløe og muskelspasmer forekommer relativt hyppig. Også alvorlige hudreaksjoner som Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse, eksfoliativ dermatitt og lineær IgA bulløs dermatose er rapportert. Pseudomembranøs diaré og kolitt, se Om bruk av antimikrobielle midler og Clostridioides difficile enterokolitt. Både ototoksiske og nefrotoksiske bivirkninger kan forekomme. Ototoksisitet (skade på 8. hjernenerve) kan være forbigående eller permanent. Hematologiske reversible bivirkninger som nøytropeni, eosinofili og i enkelte tilfeller trombocytopeni.

Høyt forbruk av glykopeptider på avdelings- og sykehusnivå kan føre til økt forekomst av vankomycinresistente enterokokker (VRE). Dette gjelder spesielt peroral bruk av vankomycin.

Graviditet: Begrenset klinisk erfaring. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet.

Amming: Overgang til morsmelk er liten. Systemisk absorpsjon ubetydelig. Kan brukes av ammende.

Forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon, hos premature og spedbarn og hos dialysepasienter. Bør unngås hos pasienter med nedsatt hørsel.

Krever konsentrasjonsbestemmelse. Forsiktighet ved samtidig bruk av andre nyre- og ototoksiske legemidler som aminoglykosider, amfotericin B, ciklosporin og furosemid.

Krever konsentrasjonsbestemmelse. Ved nedsatt nyrefunksjon bør dessuten nyrefunksjonen og 8. hjernenerve kontrolleres. Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.