For kombinasjoner, se Trimetoprim-sulfametoksazol.

Sulfonamider hemmer folinsyresyntesen som kompetetiv inhibitor av dihydropteroat syntetase (DHPS).

• Sulfapyridin bundet til 5-aminosalisylsyre i sulfasalazin. Brukes ved revmatoid artritt og inflammatorisk tarmsykdom, se Revmatoid artritt (RA) og Inflammatorisk tarmsykdom.
• Sulfametoksazol. Brukes i kombinasjon med trimetoprim, se Trimetoprim-sulfametoksazol
• Sulfadiazin. Brukes ved toksoplasmakorioretinitt og -encefalitt, se Netthinne, årehinne og glasslegemet

Virker på en rekke mikrober, men klinisk viktigst er effekten på gramnegative stavbakterier innen gruppen enterobakterier og på grampositive kokker. Enterokokker og P. aeruginosa er alltid resistente. I kombinasjon med trimetoprim har sulfonamider også effekt mot enkelte andre medisinsk viktige mikrober som Pneumocystis jiroveci (sopp) og Toxoplasma gondii (protozo).

Biotilgjengeligheten for de ulike sulfonamider er 70–100 % ved peroral tilførsel. God penetrasjon til alle vev og kroppsvæsker. I synovia, pleura, spinalvæske og peritonealvæske er konsentrasjonen ca. 80 % av plasmakonsentrasjonen. Metaboliseres i leveren til N-acetylsulfonamid, en inaktiv og nyretoksisk metabolitt. Utskilles hovedsakelig via nyrene, delvis umetabolisert. Halveringstiden varierer mellom de ulike substansene: Sulfapyridin: ca. 7 timer, sulfametoksazol: ca. 12 timer, sulfadiazin: ca. 17 timer, sulfadoksin: ca. 8 døgn.

Behandling av infeksjoner forårsaket av mikrober som er følsomme for de enkelte substansene. Ved behandling av toksoplasmainfeksjoner i sentralnervesystemet brukes sulfadiazin i kombinasjon med pyrimetamin, ev. pyrimetamin og klindamycin.

Sulfadiazin: Ved toksoplasmainfeksjoner i sentralnervesystemet, i kombinasjon med klindamycin: 0,5 g × 2 i 10–14 døgn (se Toksoplasma-korioretinitt).

Toksisitet for gruppen: Relativ lav akutt toksisitet, men store inntak har gitt alvorlige forgiftninger.

Barn: < 1200 mg forventes ingen eller lette symptomer.

Voksne: < 5 g forventes ingen eller lette symptomer.

Klinikk for gruppen: Kvalme og magesmerter. Ved store doser: Nyrepåvirkning som krystalluri, hematuri, oliguri og anuri. Ev. CNS-symptomer som hodepine, svimmelhet og tremor. Hypoglykemi, hyperkalemi, methemoglobinemi, sulfhemoglobinemi og leverpåvirkning.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Viktig med rikelig væsketilførsel. Ev. metylenblått ved methemoglobinemi. Symptomatisk behandling.

Vanlige: Allergiske reaksjoner, spesielt hudreaksjoner, feber, kløe. Disse synes å være doseavhengige. Gastrointestinale symptomer som kvalme, oppkast, diaré. Fotosensitivitet. Soppinfeksjoner pga. endringer i den mikrobiologiske flora.

Potensielt alvorlige: Alvorlige hudreaksjoner som erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse og Henoch-Schönlein purpura og andre tegn på alvorlig hypersensitivitet. Leverreaksjoner med gulsott kan sees 3–5 dager etter oppstart. Nyreskade med kolikk, urolithiasis, hematuri og nyresteindannelse m.m. skyldes vanligvis krystalluri. Bloddyskrasier kan forekomme, men er sjeldne med dagens preparater. Mild kronisk hemolytisk anemi kan forekomme ved langtidsbehandling (se også forsiktighetsregler). Pseudomembranøs kolitt, se Om bruk av antimikrobielle midler og Clostridioides difficile enterokolitt. Pankreatitt. Akutt forvirring er rapportert.

Graviditet: Ingen påvist teratogen effekt. Det er vanlig å anbefale forsiktighet ved bruk i siste trimester pga. risiko for hyperbilirubinemi og kjerneikterus hos den nyfødte, selv om risikoen synes å være nokså liten. Amming: Overgang til morsmelk liten til moderat. Kontraindisert hos premature eller syke barn, eller ved ikterus.

Pga. risiko for krystalluri bør det sørges for tilstrekkelig diurese (minst 1 l/døgn). Ved nyresvikt eller obstruksjon i urinveiene kan sulfonamidene akkumuleres, og redusert dose eller forlenget doseintervall må vurderes. Forsiktighet også ved nedsatt leverfunksjon.

Pasienter med glukose-6-fosfatdhydrogenasemangel (forekommer hos befolkningen i Afrika, rundt Middelhavet og i deler av Asia inkludert Afghanistan, men er sjelden hos nordeuropeere) kan få hemolytisk anemi. Behandling med sulfonamider må derfor bare skje på streng indikasjon og da med lavest mulig dose.

Forsiktighet hos pasienter med økt risiko for alvorlige allergiske reaksjoner eller bronkial astma. Selv om kryssensitivitet mellom sulfonamider og andre legemidler med en sulfonamidgruppe er rapportert, er dette ikke fastlagt og kan komme fra en generell predisponering for allergiske legemiddelreaksjoner.

Vanlige sulfonamider

Til lokal bruk. Kombinasjon av antibakterielle egenskaper hos sulfonamidet og sølvioner. Midlet har effekt både på gramnegative og grampositive mikrober samt ulike Pseudomonas-arter og Candida.

Ved applikasjon på brannskaden vil sølvet forbli i eksudatet, mens inntil 10 % av sulfadiazinet kan bli absorbert.

Profylaktisk ved alvorlige brannskader.

Påsmøres i et 3-4 mm tykt lag en gang daglig.

Lokale reaksjoner som svie, kløe og hudutslett. Inneholder polysorbat 60 og 80 som kan gi overfølsomhetsreaksjoner hos enkelte.

Leukopeni er rapportert hos 3-5 % av pasienter som får sølvsulfadiazin på brannskadede områder. Kommer oftest etter 2-3 dager og fører vanligvis ikke til seponering, men leukocyttallet bør følges.

Kan føre til at sårskorpen faller senere av, og til at brannsåret kan få endret utseende. Ved behandling av store områder og/eller langvarig bruk kan sølv absorberes, og dette kan gi klinisk misfarging av hud (argyri).

Trimetoprim er bakteriostatisk gjennom å blokkere bakterienes dihydrofolatreduktase slik at folinsyresyntesen hemmes.

Hovedsakelig det samme som for sulfonamider (se Vanlige sulfonamider). I terapeutiske konsentrasjoner er det først og fremst virksomt overfor gramnegative stavbakterier og grampositive kokker. Anaerobe bakterier, P. aeruginosa og gonokokker er resistente.

Biotilgjengeligheten er over 60 %. Denne reduseres noe ved samtidig inntak av mat. God penetrasjon til ulike vev og kroppsvæsker som lunger, bronkier, prostatasekret, ekspektorat, saliva og brystmelk. Metaboliseres i leveren til delvis aktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, ca. 50 % umetabolisert. Aktiv tubulær sekresjon, inhiberer tubulær kreatininsekresjon. Halveringstiden er 8-12 timer.

Terapeutisk ved akutte ukompliserte og kompliserte infeksjoner i nedre urinveier (se Nedre urinveisinfeksjon). Langtidsprofylakse ved kronisk residiverende urinveisinfeksjoner etter initialbehandling med andre midler.

1. Terapeutisk: 160 mg x 2 eller 300 mg kveld i 1-3 dager ved ukomplisert og 5-7 dager ved komplisert cystitt.
2. Profylakse: 100 mg daglig, vanligvis om kvelden

Toksisitet: Relativ lav akutt toksisitet. Nedsatt nyrefunksjon gir økt risiko.
Barn: < 700 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: 8 g ga lett forgiftning.

Klinikk: Lette symptomer: Kvalme, magesmerter, hodepine, svimmelhet og tremor. Ved store doser ev. elektrolyttforstyrrelser (hyperkalemi), nyre- eller leverpåvirkning. Massive doser over lengre tid eller kombinert med nedsatt nyrefunksjon kan ev. gi blodforandringer og alvorlige skader på slimhinner, benmarg og hud. 

Behandling: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Unngå dehydrering. Symptomatisk behandling.

Vanlige: Kløe og utslett som kan være doseavhengig er vanligst og kommer gjerne 7-14 dager etter oppstart. Gastrointestinale symptomer som uvelhet, kvalme og brekninger, glositt og smaksforstyrrelser, oftest doseavhengig. Fotosensiblisering (sjelden).

Potensielt alvorlige: Hematologiske bivirkninger som anemi, leukopeni, trombocytopeni, megaloblastanemi og agranulocytose sees særlig hos eldre, underernærte, alkoholikere og andre med relativ folsyremangel. Enkelte tilfeller av aseptisk meningitt er rapportert med hodepine, nakkestivhet, økt celletall i spinalvæsken, feber. Alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner, inklusiv anafylaksi. Risiko for hyperkalemi ved nedsatt nyrefunksjon.

Graviditet: Alternativt antibiotikum bør benyttes i første trimester. Trimetoprim er en folsyreantagonist og er teratogent i høye doser i dyreforsøk. Økt risiko for abort ved behandling under svangerskapets første 20 uker.

Amming: Overgang til morsmelk er liten. Kan brukes av ammende.

Dosereduksjon eller lengre doseringsintervall ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Kan hemme fenylalaninmetabolismen, men dette har ingen betydning for pasienter med fenylketonuri hvis de følger riktig diett. Mangel på folsyre eller B₁₂ kan behandles med tilskudd av B₁₂ og/eller folsyre. Høye doser kan gi forhøyet fosfatkonsentrasjon i plasma.

Porfyri. Alvorlig lever- og nyresvikt. Bloddyskrasier. Skal ikke gis til spedbarn < 3 måneder.

Blodbildet og folsyrestatus bør kontrolleres ved langtidsbehandling.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.

Vedrørende graviditet og amming, bivirkninger, forsiktighetsregler, kontraindikasjoner og kontroll, se Trimetoprim og Vanlige sulfonamider.

Kombinasjonen blokkerer to ulike enzymatiske trinn i bakterienes tetrahydrofolsyresyntese. Den sekvensielle blokkeringen gir baktericid effekt selv om midlene hver for seg er bakteriostatiske.

Trimetoprim-sulfametoksazol er virksomt mot villtypen av de vanligste grampositive kokker og gramnegative stavbakterier. I Norge er 20-25 % av E. coli-isolater fra urin resistente mot trimetoprim-sulfametoksazol. Det har ingen hensikt å gi kombinasjonen dersom man vet at bakterien er resistent mot en av komponentene. Ved nedre urinveisinfeksjoner vil man ofte komme til målet ved å bruke trimetoprim alene. Pseudomonas er resistent.

Biotilgjengeligheten er 90-100 %. God penetrasjon til vev og kroppsvæsker. Høy konsentrasjon i lunge, men også i kammervann og spinalvæske. Begge substanser metaboliseres i leveren til delvis aktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, 50 % av trimetoprim og 25 % av sulfametoksazol i aktiv form. Halveringstiden er ca. 11 timer for begge substanser.

Nedre og øvre urinveisinfeksjoner og nedre luftveisinfeksjoner. Ofte aktuelt som peroralt alternativ ved MRSA-infeksjoner i hud og bløtvev. Spesielle indikasjoner er behandling av og profylakse mot toksoplasmose og pneumocystispneumoni (se Pneumoni hos immunsupprimerte). Alvorlige gastroenteritter når andre midler ikke kan brukes.

Indisert til voksne, ungdom, barn og spedbarn fra 6 ukers alder.

1. Generelt
   1. Voksne:
      1. 2 tabletter (160 mg trimetoprim, 800 mg sulfametoksazol) × 2
   2. Barn:
      1. 3-6 måneder:2,5 ml mikstur (20 mg trimetoprim, 100 mg sulfametoksazol) × 2
      2. 6 måneder - 5 år: 5 ml mikstur × 2
      3. 6-12 år: 10 ml mikstur eller 1 tablett (80 mg trimetoprim, 400 mg sulfametoksazol) × 2
2. Initialt dobbelt dose (gjelder både barn og voksne)
3. Pneumocystis jirovecii-infeksjoner
   1. Profylakse: Voksne: 1 tablett daglig eller 2 tabletter 3 dager per uke
   2. Behandling: Voksne: 15-20 mg/kg/døgn fordelt på 3-4 doser, ofte som intravenøs behandling i initialfasen.
      Se spesiallitteratur.

Se Trimetoprim og Vanlige sulfonamider. Sulfonamidet vil trolig utgjøre størst risiko.

Disse er av samme type som ved bruk av sulfonamider og trimetoprim (se Vanlige sulfonamider og Trimetoprim), men forekommer atskillig oftere og varer gjerne lengre. Særlig hos eldre (> 70 år) bør man unngå å bruke kombinasjonen hvis andre midler kan benyttes. Påvirkning av nyrefunksjon, også ut over det som kan forventes som trimetoprim-indusert kreatininstigning. Porfyrogent.

Effekt på Mycobacterium leprae som skyldes hemning av folinsyremetabolismen. Effekt ved dermatitis herpetiformis skyldes at dapson hemmer frigjøringen av oksygenradikaler fra granulocytter i vevet. Pga. toksisiteten brukes i dag dapson bare på spesielle indikasjoner.

Kan ha effekt både på vanlige bakterier og på mykobakterier.

Biotilgjengeligheten er 85-100 % ved peroral tilførsel. God penetrasjon til vev og kroppsvæsker. Akkumuleres i hud og muskler, men særlig i lunge. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Metaboliseres i leveren via N-acetyl transferase. Genetisk betinget reaksjon: langsom/rask metabolisme. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, inntil 20 % umetabolisert. Halveringstiden er 10-50 timer.

Lepra. Dermatitis herpetiformis (se Dermatitis herpetiformis). Profylakse mot Pneumocystis jirovecii-infeksjon hos hiv‑pasienter (se Hiv‑infeksjon og aids).

Voksne:

1. Lepra: Se spesiallitteratur. Ved lepra har det vært vanlig å begynne med en liten dose for så å trappe opp til full dose i løpet av måneder, men hensiktsmessigheten av dette regimet er usikker. Full dose er vanligvis 200-300 mg 1-2 ganger i uken.
2. Dermatitis herpetiformis: Ved dermatitis herpetiformis har det vært vanlig å gi høyere dosering initialt. Ved respons bør dosen reduseres, og pasienten innstilles på lavest mulig vedlikeholdsdosering. Initialt 100 mg daglig i en uke. Hvis responsen ikke er tilfredsstillende, kan dosen økes til 150-200 mg daglig. Ved respons reduseres dosen til lavest mulig vedlikeholdsdose.
3. Pneumocystis jirovecii-profylakse: 100 mg døgndose. Spesialistoppgave.

(Barn, se spesiallitteratur)

Toksisitet: Barn: < 50 mg forventes ingen eller lette symptomer. Høy risiko for methemoglobinemi, sulfhemoglobinemi og hemolyse ved inntak > 200 mg/døgn (voksne og barn). Lav terskel for lege/sykehus ved symptomer.

Klinikk: Hovedproblemet er risiko for methemoglobinemi, sulfhemoglobinemi og hemolyse. Tretthet, kvalme, hodepine, svimmelhet, uro, forvirring, hallusinasjoner, psykoser, kramper, koma. Brunblå farge på blod og urin (methemoglobinemi). Dyspné og respirasjonsdepresjon. Takykardi og brystsmerter, ev. arytmier. Ev. lever- og nyrepåvirkning.

Behandling: Ventrikkeltømming og gjentatt kulldosering hvis indisert (enterohepatisk sirkulasjon). Ev. metylenblått ved methemoglobinemi. Symptomatisk behandling.

Dapson hører til våre mest toksiske legemidler, og behandlende lege henvises til spesiallitteratur. Bivirkninger sees hyppigst ved døgndoser på 200–300 mg. Vanlige: Kvalme, oppkast, hodepine, svimmelhet, dyspné og nervøse symptomer hos så mange som 20 %. Methemoglobinemi. Potensielt alvorlige: Hemolytisk anemi og agranulocytose, allergisk dermatitt. Hepatitt, kolestase. Nefrotoksisitet, nyreskade med papillnekrose. Synsforstyrrelser og atrofi av nervus opticus. Nevropati som vanligvis er motorisk, men også kan være sensorisk. Psykiske forandringer. Diaminodifenylsyndrom (DADPS). Antas kreftfremkallende.

Graviditet: Ingen holdepunkter for fosterskade, men pga. toksisiten bør dapson bare brukes på strenge indikasjoner.

Amming: Overgang til morsmelk er høy. Tilbakeholdenhet anbefales pga. risiko for toksiske effekter hos brysternærte barn. Hemolytisk anemi er rapportert.

Psykose. Kan benyttes ved sulfonamidallergi, men økt årvåkenhet er nødvendig. Kryssallergi mellom sulfonamider og dapson er anslått til 10 %.

Pasienter med glukose-6-fosfatdehydrogenasemangel (G6PD, forekommer hos befolkningen i Afrika, rundt Middelhavet og i deler av Asia inkludert Afghanistan, men sjelden hos nordeuropeere) kan få hemolytisk anemi. Behandling med dapson må derfor bare skje på streng indikasjon og da med lavest mulig dose. Anbefalt screening hos høyrisikopasienter: ikke-nordeuropeiske pasienter bør undersøkes for G6PD-mangel før behandlingen startes. Kontraindisert med middelhavsvariant («G6PD Med»).

Blodbildet kontrolleres ukentlig inntil terapeutisk effekt er nådd, senere hver 3. måned. Nyre- og leverfunksjon tas hver 3. uke initialt, deretter hver 3. måned. Methemoglobinnivå bør kontrolleres før behandlingsstart. Analyse for G6PD enzymaktivitet hos ikke-nordeuropeere før oppstart.