Piperacillin–tazobaktam

Felles for Bredspektrede penicilliner:

Bredspektrede penicilliner er en fellesbetegnelse på penicilliner med økt effekt på gramnegative mikrober. Aminopenicilliner er fellesbetegnelse på ampicillin og amoksicillin. Disse har relativt like antibakterielle spektra og farmakokinetikk. Mecillinam (inkludert pivmecillinam) og piperacillin er kjemisk noe forskjellige fra aminopenicillinene. Klavulansyre og tazobaktam er betalaktamer som har liten eller ingen egen antibakteriell effekt, men som hemmer mange betalaktamaser og derfor benyttes i kombinasjon med bredspektrede penicilliner. Amoksicillin og pivmecillinam gis peroralt. Ampicillin, mecillinam og piperacillin–tazobaktam gis parenteralt. Hver gruppe har sine særegenheter mht. antibakterielt spektrum og distribusjon, og dette er en viktig årsak til deres noe forskjellige bruksområder.

Penetrerer godt til de fleste vev og kroppsvæsker, med unntak av meningene dersom disse ikke er inflammerte (se Betalaktamasefølsomme penicilliner). Høyest konsentrasjon i godt vaskularisert vev som lunge, tarm, uterus, ovarier, prostata og beinvev. Metaboliseres bare i liten grad i leveren. Både piperacillin og tazobaktam utskilles via nyrene, 70-80 % umetabolisert. Aktiv tubulær sekresjon. Halveringstiden er ca. 1-2 timer for piperacillin og ca. 1 time for tazobaktam. Samtidig tilførsel av probenecid forsinker den renale utskillelsen.

Piperacillin-tazobaktam er indisert for behandling av moderate til alvorlige bakterielle infeksjoner der betalaktamaseproduserende bakterier er mistenkt eller påvist. For voksne har kombinasjonen indikasjon ved nosokomiale pneumonier, kompliserte urinveisinfeksjoner (inklusive pyelonefritt), intraabdominale infeksjoner og hud- og bløtdelsinfeksjoner. Både for voksne og barn (2-12 år) er det indikasjon ved bakterielle infeksjoner ved nøytropeni.

4 g × 3. Kan økes til 4 g × 4 om man mistenker infeksjon med Pseudomonas.

Man bør vurdere forlenget infusjonstid ved alvorlig infeksjon/septisk sjokk. Ved nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance < 20 ml/minutt) forlenges doseintervallet til 12 timer.

Felles for Bredspektrede penicilliner:

Gastrointestinale plager kan reduseres ved å ta midlene sammen med et lett måltid mat og rikelig med drikke.

Felles for Betalaktamantibakterielle midler, penicilliner:

Toksisitet for gruppen: Selv store perorale doser gir liten forgiftningsrisiko. Intravenøs administrering av høye doser (forslagsvis > 6 g) gir økt forgiftningsrisiko, spesielt hos personer med nedsatt nyrefunksjon.

• Barn: 5 g fenoksymetylpenicillin til 3-åring ga ingen symptomer. 7 g amoksicillin til 3-åring ga alvorlig forgiftning (nefropati). For barn 1–3 år bør akutte inntak av > 500 mg kalium (100 ml mikstur fenoksymetylpenicillinkalium 50 mg/ml) vurderes fulgt opp med analyse av serum-kalium og ev. observasjon i sykehus.
• Voksne: 6 g amoksicillin ga ingen forgiftning. Ved peroral dose < 250 mg/kg amoksicillin, ampicillin eller mecillinam forventes ingen eller lette symptomer (barn og voksne). Intravenøs administrering av benzatin benzylpenicillin (brukes kun intramuskulært) har gitt letal forgiftning.

Klinikk for gruppen: Kvalme, brekninger, magesmerter og diaré er vanlig. Ev. elektrolyttforstyrrelser (f.eks. hyperkalemi ved store doser penicilliner i form av kaliumsalt) og mer sjelden hemolytiske reaksjoner, nyresvikt, CNS-depresjon, muskelrykninger, kramper og koma.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Symptomatisk behandling.

Felles for Bredspektrede penicilliner:

Som for betalaktamasefølsomme penicilliner (Betalaktamasefølsomme penicilliner). Se også bivirkninger av antimikrobielle midler generelt under Om bruk av antimikrobielle midler.

I tillegg til den urtikarielle hypersensitiviteten som sees ved penicilliner, kan ampicillin og amoksicillin ofte gi et generalisert, erytematøst, makulopapulært utslett. Dette kommer vanligvis 3–14 dager etter oppstart, begynner på brystet og spres derfra. Utslettet er ofte mest uttalt på trykkområder som albuer og knær. Hos de fleste er det mildt og forsvinner etter 6–14 dager selv om behandlingen fortsetter, men det kan også bli alvorlig. Insidensen er spesielt høy hos pasienter med viral infeksjon, bl.a. mononukleose.

Bivirkninger forekommer noe hyppigere ved bruk av kombinasjon med tazobaktam. Karnitinmangel kan gi muskeltretthet.

Felles for Bredspektrede penicilliner:

Kjent straksallergi mot penicillin. Aminopenicilliner er kontraindisert ved infeksiøs mononukleose pga. høy eksantemfrekvens.

Felles for Bredspektrede penicilliner:

Graviditet: Kan betraktes som trygge. Data mangler for nyere midler som piperacillin og for kombinasjoner med tazobaktam.

Amming: Overgang til morsmelk er minimal. Kan brukes av ammende.

Kan gi hypokalemi (serum-kalium bør følges).

Felles for Bredspektrede penicilliner:

Pivalinsyren frigjøres fra pivmecillinam og bindes til karnitin i organismen før det utskilles i urinen. Hos ellers friske pasienter anses vanlig korttidsbehandling (under 10 dager) å være uten risiko. En viss tilbakeholdenhet til gravide, barn, underernærte og toppidrettsfolk anbefales. Pivalinsyreestere skal ikke gis til pasienter med genetiske metabolismeanomalier som for eks. organiske acidurier.

Hypokalemi kan sees ved behandling med alle typer betalaktamantibiotika, men er hyppigst med piperacillin-tazobaktam. Kaliumspeilet bør derfor kontrolleres, særlig ved langvarig behandling hos pasienter med risiko for lave kaliumverdier.

Felles for Bredspektrede penicilliner:

Aminopenicilliner er aktive mot en del av de vanligste enterobakteriene og Listeria, men resistens pga betalaktamaseproduksjon er blitt et stadig større problem. Rundt 30–40 % av E. coli-isolatene fra Norge er nå resistente mot ampicillin/amoksicillin. Midlene er ikke stabile mot betalaktamase hos gule og hvite stafylokokker, og de har lavere aktivitet mot betalaktamasenegative stafylokokker enn benzyl og fenoksymetylpenicillin. Streptokokker og Enterococcus faecalis er oftest følsomme for aminopenicillinene, men E. faecium er vanligvis resistent. Mecillinam har høy aktivitet mot Enterobacteriaceae, og da særlig E. coli. I motsetning til aminopenicillinene har mecillinam ingen effekt på enterokokker. Kliniske studier har vist god effekt av mecillinam mot S. saprophyticus ved ukompliserte nedre UVI hos kvinner, til tross for høye MIC-verdier in vitro.