Nitroprussid

Vannløselig natriumsalt som består av et jernkompleks med nitrogenoksyd (NPO) og fem cyanidanioner. Omdannes raskt til nitrogenoksid (NO) ved å reagere med sulfhydrylgrupper i erytrocytter, albumin og andre plasmaproteiner. NO stimulerer produksjonen av cGMP i blodårenes glatte muskelceller og gir derved relaksasjon. Raskt innsettende, balansert vasodilaterende effekt av arterioler og vener, vanligvis uten særlig grad av reflektorisk hjertefrekvensøkning. Blodtrykksfallet kommer svært raskt (i løpet av sekunder). Spesielt velegnet ved alvorlig hypertensjon komplisert med aortadisseksjon, akutt hjertesvikt/hypertensivt lungeødem, akutt mitralinsuffisiens samt i andre kliniske situasjoner der en ønsker umiddelbar reduksjon i perifer motstand i systemkretsløpet («afterload»). Den renale blodstrøm holdes uendret. Pasienter med alvorlig hjertesvikt med nedsatt slagvolum vil vanligvis respondere på det lave slagvolumet med kompensatorisk vasokonstriksjon for å opprettholde blodtrykk. Nitroprussidinfusjon fører til vasodilatasjon og redusert systemisk karmotstand (”afterload”-reduksjon»). Forutsatt kontraktil reserve vil pasienter kunne respondere på nitroprussidinfusjon med økt slagvolum som følge av ”afterload”-reduksjon.

Natriumnitroprussid er et ustabilt molekyl som må gis ved kontinuerlig intravenøs infusjon. Effekten starter i løpet av 30 sekunder, når maksimum innen 2 minutter og opphører i løpet av 3 minutter etter stans av infusjonen.

Metaboliseres raskt og fullstendig ved sulfhydrylforbindelser. Det dannes NO og cyanid. Cyanid metaboliseres videre i leveren til tiocyanat som utskilles fullstendig via nyrene. Cyanid kan også reagere med methemoglobin og akkumuleres i erytrocytter samt hemme oksidativ fosforylering ved å binde seg til cytokrom oksidase. Hemming av oksidativ fosforylering fører til anaerob metabolisme og laktatdannelse. Halveringstiden for nitroprussid er 3–4 minutter. Tiocyanat har halveringstid på ca. 3 døgn.

Malign hypertensjon og hypertensive krisetilstander. Akutt alvorlig hjertesvikt under nøye hemodynamisk monitorering. Hjertesvikt som følge av akutt mitralinsuffisiens som følge av chorda- eller papillemuskelruptur.

Sensitiviteten varierer betydelig. Lav startdose. Gis som intravenøs infusjon under nøye regulering. Startdose: 0,25–1 μg/kg/minutt, gradvis økning (hvert 5.–10. minutt) inntil ønsket effekt, vanligvis ikke over 3 μg/kg/minutt (doser opp til 8 μg/kg/minutt kan gis helt kortvarig, < 10 minutter).

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Relativt høy toksisitet ved nyresvikt. Toksisitet som ved cyanidforgiftning (biotransformasjon). Ved terapeutisk bruk følges laktatverdiene via blodgassanalyser som tegn på ev. cyaniddannelse.

Klinikk: Takyfylaksi (behov for økende doser) kan være første tegn på cyanidforgiftning. Cyanidforgiftning (svimmelhet, uro, hodepine, metabolsk acidose, respirasjonhemning, CNS-depresjon og sirkulasjonskollaps). Vasodilatasjon, methemoglobinemi og trombocytopeni.

Behandling: Som ved cyanidforgiftning. 100 % oksygen. Hydroksokobalamin er førstevalg (ikke tilfør natriumtiosulfat samtidig). Symptomatisk behandling.

Hypotensjon, slapphet, kvalme, vertigo, hypoksi, tinnitus, muskelspasmer, metabolsk acidose. Uro, agitasjon, takykardi. Psykotiske trekk. Flere av disse symptomene kan skyldes cyanid/tiocyanattoksisitet som forekommer ved langvarig infusjon (over 48 timer) særlig hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Risikoen for akkumulering av cyanid er doseavhengig. Cyanidintoksikasjon fører til hemming av oksidativ fosforylering og viser seg blant annet som sentralvenøs hyperoksemi og laktacidose. Ved nyresvikt kan det være en viss risiko for tiocyanatintoksikasjon (ved tiocyanatkonsentrasjoner over 1,5–2 mmol/l). Større doser over lengre tid kan gi hypotyreose (pga. tiocyanatakkumulering) og methemoglobinemi.

Graviditet: Opplysninger mangler.

Amming: Bruk bør unngås hos ammende pga. stoffets toksisitet.

Forutsetter nøye overvåking pga. risiko for livstruende blodtrykksfall. NB! Antidotberedskap, se Antidoter – alfabetisk oversikt, bruksområde og dosering. Infusjonen må trappes ned gradvis fordi «rebound»-hypertensjon ellers kan opptre. Må ikke kombineres med fosfodiesterase 5-hemmere (f.eks. sildenafil, tadalafil; risiko for alvorlig blodtrykksfall). Under pågående iskemi anbefales heller bruk av glyseryltrinitrat, pga. mulig ugunstig effekt på regional koronarflow (koronar ”stjeling”) selv om den kliniske betydningen er usikker.

Blodgassanalyse bør utføres regelmessig under infusjon med måling av laktat, arteriell pH og sentralvenøs oksygenmetning for å avdekke cyanidtoksisitet (stigende laktat, metabolsk acidose og supranormalt sentralvenøs oksygenmetning da oksygenopptaket i cellene reduseres ). Tiocyanat bør måles ved langvarig infusjon og nedsatt nyrefunksjon.