Se også Immunmodulerende immunglobuliner

Humanisert monoklonalt antistoff, spesifikt for cellemembranproteinet CD52 som primært uttrykkes på overflaten av normale og maligne B- og T-lymfocytter i perifert blod, men også på monocytter/makrofager og thymocytter. Alemtuzumab medierer lytisk destruksjon av lymfocytter med CD52 på overflaten.

Doseavhengig farmakokinetikk. Halveringstiden er tofasisk: Initialt 8 timer, deretter terminalt 6 dager.

MabCamph: Behandling av kronisk lymfatisk levkemi, hvor behandling med alkylerende midler ikke har ført til hel eller delvis respons, eller hvor kun kortvarig remisjon (mindre enn 6 måneder) er indusert ved behandling med fludarabinfosfat. Lemtrada: Relapserende remitterende multippel sklerose (RRMS) hos voksne pasienter med aktiv sykdom definert ved kliniske eller bildediagnostiske funn.

Grunnet meldinger om alvorlige bivirkninger er det per april 2019 igangsatt en ny vurdering av nytte- risiko for bruk av Lemtrada ved MS, og behandling av nye pasienter skal kun igangsettes hos voksne pasienter med høyaktiv RRMS som ikke har hatt tilstrekkelig effekt på et annet preparat, eller hos voksne pasienter med svært aktiv RRMS der annen behandling er uegnet.

Se spesiallitteratur. Lemtrada: Anbefalt dose er 12 mg/dag som intravenøs infusjon i to behandlingssekvenser med 12 måneders pause.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.

Klinikk og behandling: Som for Selektive immunsuppressiver, se nedenfor.

Felles for Selektive immunsuppressiver:

Toksisitet for gruppen: Begrenset erfaring med overdoser.

Klinikk for gruppen: Selektiv immunsuppresjon, beinmargsdepresjon og økt infeksjonsrisiko er hovedproblemet (se virkningsmekanisme for de enkelte virkestoffene). Hud- og slimhinnereaksjoner. Levertoksisitet. Smerter ved injeksjonsstedet. Allergiske reaksjoner, også forsinkede og alvorlige. Forsterkning av øvrig rapporterte bivirkninger.

Behandling for gruppen: Symptomatisk behandling. Hematologisk oppfølging.

Se spesiallitteratur.

Per april 2019 er det igangsatt gjennomgang av nytte/risikobalansen av Lemtrada for multippel sklerose. Bakgrunnen er meldinger om nye bivirkninger inkludert dødsfall, alvorlige kardiovaskulære hendelser, autoimmun hepatitt og hemofagocytisk lymfohistiocytose.

Graviditet: Kontraindisert i svangerskap. Kan forårsake lymfocyttdeplesjon i fosteret. Amming: Tilbakeholdenhet anbefales pga. mulig immunsuppressiv effekt hos barnet.

HIV-infeksjon

Prevensjon under og i 4 måneder etter behandling.

Alemtuzumab (Lemtrada): Første- og andrelinjebehandling av multippel sklerose (MS)

Se også SPC.

Rekombinant humanisert anti-α4-integrin-antistoff som bindes til adhesjonsmolekyler på levkocytter og blokkerer molekylære interaksjoner med endotelceller i karveggen. Forhindrer dermed transmigrasjon av mononukleære levkocytter over blod-hjerne-barrieren og reduserer inflammasjonsaktiviteten i hjernen ved multippel sklerose (MS).

Halveringstid ca. 16 dager.

Sykdomsmodifiserende monoterapi for svært aktiv multippel sklerose (MS) med remitterende sykdomsforløp (RRMS) og høy sykdomsaktivitet til tross for behandling med interferon beta, eller pasienter med raskt utviklende alvorlig RRMS.

Se spesiallitteratur.

Opplæringsmateriell: Det foreligger et opplæringsmateriell alle leger som skal forskrive Tysabri må forsikre seg om at de kjenner til: ”Informasjon til legen og retningslinjer for håndtering”. Dette inneholder omfattende informasjon om diagnostisering, risikoklassifisering og behandling av PML. Materiellet er i ferd med å oppdateres med beregningen av PML-risiko i de ulike pasientundergruppene. Skjemaene for igangsetting av behandlingen og fortsatt behandling samt pasientkortet oppdateres også, og det kommer i tillegg et skjema som skal brukes ved seponering av behandlingen. Det nye materiellet distribueres av legemiddelprodusenten Biogen når det er ferdigstilt. (Legemiddelverket mars 2016)

Felles for Selektive immunsuppressiver:

Toksisitet for gruppen: Begrenset erfaring med overdoser.

Klinikk for gruppen: Selektiv immunsuppresjon, beinmargsdepresjon og økt infeksjonsrisiko er hovedproblemet (se virkningsmekanisme for de enkelte virkestoffene). Hud- og slimhinnereaksjoner. Levertoksisitet. Smerter ved injeksjonsstedet. Allergiske reaksjoner, også forsinkede og alvorlige. Forsterkning av øvrig rapporterte bivirkninger.

Behandling for gruppen: Symptomatisk behandling. Hematologisk oppfølging.

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler og bruk frarådes. Amming: Opplysning om overgang til morsmelk mangler. Se info om Immunsuppressive midler i kapitlet Amming og legemidler.

Det er sendt ut eget Kjære helsepersonell-brev (2016) om tiltak for å minimere risikoen for PML.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Natalizumab (Tysabri): Andrelinjebehandling av multippel sklerose (MS)

Se også Immunmodulerende immunglobuliner

Rekombinant humanisert anti-CD20 monoklonalt antistoff. Virkningsmekanisme: Bindes selektivt til CD20‑uttrykkende B‑celler. Nøyaktige mekanismer er ikke klarlagt, men immunmodulering ved å redusere antall/funksjon av CD20‑uttrykkende B‑celler antas å være involvert. Depleterer selektivt CD20‑uttrykkende B‑celler via antistoffavhengig cellulær fagocytose, antistoffavhengig cellulær cytotoksisitet, komplementavhengig cytotoksisitet og apoptose.

Halveringstid: Konstant clearance: 0,17 liter/dag, med initiell tidsavhengig clearance på 0,0489 liter/dag som synker med t1/2 på 33 uker. Terminal t1/2 er 26 dager. Metabolisme: Fjernes hovedsakelig ved katabolisme.

Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. Etter fortynning: Bør fra et mikrobiologisk synspunkt brukes umiddelbart. Brukeren er ansvarlig for oppbevaringstid og -forhold, som normalt bør være <24 timer ved 2-8°C, og deretter 8 timer i romtemperatur, med mindre fortynningen er utført under aseptiske forhold. Hvis infusjonen ikke kan gjennomføres samme dag, skal gjenværende oppløsning kastes.

Behandling av voksne med relapserende former for multippel sklerose (RMS), med aktiv sykdom definert ved kliniske eller bildediagnostiske funn. Behandling av voksne med tidlig primær progressiv multippel sklerose (PPMS) mht. sykdomsvarighet og grad av funksjonssvikt, og bildediagnostiske funn som er karakteristiske for inflammatorisk aktivitet.

Preparatnavn og batchnummer skal registreres i pasientjournalen. Behandling bør initieres og overvåkes av spesialist med erfaring i diagnostisering og behandling av nevrologiske tilstander. Egnet medisinsk utstyr for håndtering av alvorlige reaksjoner, f.eks. infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR), skal være tilgjengelig. Premedisinering mot IRR: Premedisinering med følgende legemidler skal gis før hver enkelt okrelizumabinfusjon: 100 mg metylprednisolon (eller tilsv.) i.v. ca. 30 minutter før og antihistamin ca. 30‑60 minutter før. Premedisinering med antipyretikum (f.eks. paracetamol) ca. 30‑60 minutter før hver okrelizumabinfusjon kan vurderes i tillegg. Innledende dose: 600 mg gis som 2 separate i.v. infusjoner, først 300 mg, deretter 300 mg etter 2 uker. Infusjonshastighet: 30 ml/time i 30 minutter, økes med 30 ml/time hvert 30. minutt til maks. 180 ml/time. Infusjonsvarighet ca. 2,5 timer. Påfølgende doser: Enkeltstående i.v. infusjoner på 600 mg hver 6. måned. 1. dose på 600 mg skal gis 6 måneder etter 1. infusjon av innledende dose. Infusjonshastighet: 40 ml/time i 30 minutter, økes med 40 ml/time hvert 30. minutt til maks. 200 ml/time. Infusjonsvarighet ca. 3,5 timer. Doseringsintervall minimum 5 måneder. Justering av infusjon ved IRR: Ved tegn til livstruende eller invalidiserende IRR, som akutt overfølsomhet eller akutt respiratorisk distress-syndrom, avbrytes infusjonen umiddelbart og nødvendig behandling gis. I slike tilfeller skal okrelizumab seponeres permanent. Ved alvorlig IRR (som dyspné) eller symptomer som er sammensatt av rødme, feber og smerte i halsen, avbrytes infusjonen umiddelbart og symptomatisk behandling gis. Infusjonen skal kun gjenopptas når disse symptomene ikke lenger er til stede, og innledende infusjonshastighet skal tilsvare halvparten av hastigheten da reaksjonen oppsto. Infusjonsjustering er ikke nødvendig ved påfølgende nye doseringer, med mindre IRR oppstår. Ved lett til moderat IRR (som hodepine), skal infusjonshastigheten reduseres til halvparten av hastigheten da reaksjonen oppsto. Redusert hastighet opprettholdes i ≥30 minutter. Tolereres dette kan hastigheten økes iht. initial hastighet. Infusjonsjustering er ikke nødvendig ved påfølgende nye doseringer, med mindre IRR oppstår. Doseendringer: Dosereduksjon anbefales ikke. Glemt dose: Utelatt infusjon skal gis så raskt som mulig, ikke vent til neste planlagte dose. Behandlingsintervallet på 6 måneder (minimum 5 måneder) bør opprettholdes mellom dosene. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Sikkerhet og effekt ikke undersøkt. Doseendring forventes ikke å være nødvendig. Ingen erfaring ved moderat til alvorlig nedsatt lever-/nyrefunksjon. Barn og ungdom 0-18 år: Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Data mangler. Tilberedning/Håndtering: Skal fortynnes før bruk. Fortynnes i en infusjonspose med 9 mg/ml (0,9%) natriumklorid, til ca. 1,2 mg/ml (300 mg/250 ml eller 600 mg/500 ml). Infusjonssett med 0,2 eller 0,22 µm in‑line-filter benyttes. Se pakningsvedlegget for ytterligere informasjon. Administrering: Oppløsningen skal være romtemperert. I.v. infusjon via en separat slange. Skal ikke gis som støtdose/bolus.

Samlet sikkerhetsprofil er basert på data fra pivotale kliniske studier av MS (RMS og PPMS). Viktigst og hyppigst rapportert er IRR og infeksjoner. Økt forekomst av alvorlige infeksjoner mellom år 2 og 3, men ikke i etterfølgende år. Reduksjon av lymfocytter er i hovedsak grad 1 og 2. Ca. 1% har lymfopeni grad 3. Økt forekomst av alvorlige infeksjoner under redusert lymfocyttnivå. Reduksjonen av nøytrofile er hovedsakelig forbigående og av alvorlighetsgrad 1 og 2. Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt, influensa. Undersøkelser: Redusert IgM i blod. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner (innen 24 timer etter infusjon), inkl. pruritus, utslett, urticaria, erytem, rødme, hypotensjon, pyreksi, fatigue, hodepine, svimmelhet, halsirritasjon, orofaryngeal smerte, dyspné, faryngealt/laryngealt ødem, kvalme, takykardi. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Nøytropeni. Infeksiøse: Sinusitt, bronkitt, oral herpes, gastroenteritt, luftveisinfeksjon, virusinfeksjon, herpes zoster, konjunktivitt, cellulitt. Herpesinfeksjonene er primært lette til moderate. Luftveier: Hoste, katarr. Undersøkelser: Redusert IgG i blod.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Voksne: To injeksjoner av 1000 mg med to ukers mellomrom har vært tolerert terapeutisk.

Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.

Behandling: Symptomatisk behandling.

For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se L04AA36.

Ingen interaksjonsstudier er utført. Ingen legemiddelinteraksjoner forventes via CYP450-enzymer, andre metaboliserende enzymer eller transportører. Etter 2 års behandling var andelen pasienter med positive antistofftiter mot S. pneumoniae, kusma, rubella og varicella tilsvarende andelen ved baseline. Andre immunsuppressiver bør ikke brukes samtidig med okrelizumab, med unntak av kortikosteroider til kortvarig behandling (3-5 dager) ved atakker.

Se omfattende omtale i SPC.

Pågående aktiv infeksjon. Alvorlig immunkompromitterte pasienter. Kjente aktive maligniteter.

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. En må regne med placentapassasje og mulig tap av B-celler hos fosteret.
Amming: Erfaring med bruk hos ammende mangler. Teoretisk minimal overgang til morsmelk. Se også Monoklonale antistoffer i kapitlet Amming og legemidler.

Ocrelizumab (Ocrevus): Behandling av voksne pasienter med relapserende former for multippel sklerose (RMS) med aktiv sykdom definert ved kliniske eller billeddiagnostiske funn.Ocrelizumab (Ocrevus) - Indikasjon II: Behandling av primær progressiv multippel sklerose

Kimært monoklonalt antistoff som binder til CD20 på overflaten av pre-B-celler, modne B-celler og hukommelses-B-celler, men ikke på stamceller eller plasmaceller. Binding fører til B-celledestruksjon primært via antistoff-avhengig cellemediert cytotoksisitet (ADCC) og i mindre grad komplement-avhengig cytotoksisitet (CDC). Den raske og uttalte B-celle-deplesjonen reduserer immunaktiviteten ved multippel sklerose.

Lineær kinetikk i doseområdet 150–450 mg. Halveringstid ca. 22 dager. Metaboliseres via proteolyse slik som endogene IgG-antistoffer.

Relapserende former for multippel sklerose (RMS) hos voksne pasienter med aktiv sykdom definert ved kliniske eller bildediagnostiske funn.

Preparatnavn og batchnummer skal registreres i pasientjournalen.

Behandlingen skal initieres og følges opp av spesialist i nevrologi med tilgang til relevant medisinsk støtte ved f.eks. alvorlige infusjonsreaksjoner (IRR).

Premedisinering mot IRR (30–60 minutter før infusjon):
• metylprednisolon 100 mg eller deksametason 10-20 mg (eller tilsvarende)
• antihistamin (f.eks. difenhydramin)
• eventuelt antipyretikum (som paracetamol)

Dosering:
– Første infusjon: 150 mg i.v. over ca. 4 timer
– Andre infusjon (etter 2 uker): 450 mg i.v. over ca. 1 time
– Etterfølgende doser: 450 mg i.v. hver 24. uke. Første etterfølgende dose skal gis 24 uker etter første infusjon. 

Doseringsintervall minimum 5 måneder.

For detaljer om tilberedning og administrasjon, se pakningsvedlegg eller SPC.

• Infusjonsrelaterte reaksjoner (pyreksi, frysninger, hodepine, kvalme, erytem, takykardi, halsirritasjon, abdominalsmerter)
• Infeksjoner i øvre og nedre luftveier, herpesvirusinfeksjoner
• Nøytropeni

Alvorlige reaksjoner (mindre vanlige): alvorlige infeksjoner (encefalitt, meningitt, meningoencefalitt), anafylaktisk reaksjon.

Samtidig bruk av andre immunsuppressive legemidler anbefales ikke, bortsett fra kortvarig kortikosteroider som attakkbehandling. Vaksinasjon med levende eller svekkede vaksiner skal unngås under behandling og til B-celleantallet er normalisert. Inaktiverte vaksiner bør gis minst 2 uker før behandlingsstart.

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR): De vanligste bivirkningene. Krever nøye overvåkning under og etter infusjon. Pasienter observeres minst én time etter de to første infusjonene. Ved alvorlig reaksjon stoppes infusjonen og gis symptomatisk behandling. Senere infusjoner krever ikke observasjon dersom de tidligere er godt tolerert.

Infeksjon: Behandling skal utsettes ved pågående infeksjon. Økt risiko for alvorlige bakterielle og virale infeksjoner.

PML (progressiv multifokal leucoencefalopati): Sjelden, men alvorlig opportunistisk JC-virusinfeksjon. Nye eller forverrede nevrologiske symptomer som kan ligne MS-attakk skal gi mistanke om PML. Ved mistanke skal behandling avbrytes og utredning (MR, spinalvæske for JC-virus) gjennomføres. Bekreftet PML krever permanent seponering.

Vaksinasjon: Levende eller svekkede vaksiner kontraindisert under behandling og inntil B-celler er normalisert. Før oppstart bør levende/svekkede vaksiner gis minst 4 uker i forveien og inaktiverte vaksiner minst 2 uker i forveien.

Sporbarhet: Batchnummer og legemiddelnavn skal dokumenteres i journal.

• Alvorlig aktiv infeksjon
• Alvorlig immunsvikt
• Kjente aktive maligniteter

Begrenset erfaring med overdosering.
Klinikk: Symptomer tilsvarende bivirkninger.
Behandling: Symptomatisk. Infusjonen avbrytes umiddelbart, og pasienten observeres for IRR. Støttebehandling ved infusjonsrelaterte reaksjoner.

Graviditet: Data mangler. Ublituksimab tilhører IgG1-klassen, som krysser placentabarrieren. Bruk frarådes med mindre nytten for mor klart oppveier potensiell risiko for fosteret. Kvinner i fertil alder skal bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 4 måneder etter siste infusjon. Hos spedbarn født av mødre behandlet under svangerskapet skal levende vaksiner utsettes til B-celler er normalisert; måling av CD19-positive B-celler anbefales.
Amming: Ukjent om legemidlet utskilles i morsmelk. Humant IgG skilles ut i morsmelk de første dagene etter fødselen, men nivåene avtar raskt deretter. Kan brukes dersom klinisk nødvendig etter denne perioden.

• Fullstendig blodtelling og immunglobuliner før oppstart og regelmessig under behandling
• Screening for hepatitt B før behandlingsstart. Pasienter med tidligere hepatitt B eller positiv serologi (anti-HBc + og/eller HBsAg +) bør vurderes i samråd med leverspesialist og følges tett under behandling for å forebygge reaktivering
• Screening for HIV, VZV og tuberkulose før oppstart. Pasienter uten antistoffer mot varicella bør vaksineres før oppstart
• Klinisk overvåkning for infeksjoner

–Mulighet for infusjonsreaksjoner under eller etter infusjon; infusjonsreaksjoner kan forekomme opptil 24 timer etter infusjon
– Viktighet av hurtig legekontakt ved tegn på infeksjon (feber, hoste, herpesutbrudd)
– For fertile kvinner: Behov for effektiv prevensjon under behandling og i 4 måneder etter siste dose
– Vaksinasjon med levende vaksiner skal unngås inntil B-celleantallet er normalisert

Ublituksimab (Briumvi) til behandling av voksne pasienter med relapserende former for multippel sklerose (RMS) med aktiv sykdom definert av kliniske funn eller bildefunn