Akamprosat (kalsiumacetylaminopropansulfonat) har gitt en statistisk signifikant forlengelse av avholdenhetstiden hos personer med problematisk bruk av alkohol i behandlingsforsøk sammenlignet med placebo. Virkningsmekanismen er ukjent, men både agonistisk effekt i GABA-systemene og hemning av de eksitatoriske aminosyrenes virkning i NMDA-reseptorsystemet har vært foreslått som mekanisme. Det er mulig at akamprosat reduserer tendens til drikkeimpulser ved å nøytralisere hypereksitabilitet i NMDA-reseptorkomplekset forårsaket av langvarig alkoholbruk, altså å gi en slags likevekt tilbake til et system ute av likevekt. De senere årene har man også spekulert i om det ikke er medikamentet som sådan, men den hevingen det fører til i serum kalsiumnivå som er avgjørende. Akamprosat har hverken søvnfremkallende, anxiolytisk eller muskelrelakserende effekt og gir ingen tendens til avhengighet. Forsøkspersoner kan ikke skille mellom akamprosat og placebo, og den eneste påviste virkningen er en statistisk signifikant (om enn noe beskjeden) økt evne til totalavhold. Akamprosat er ikke vist å kunne bidra til redusert alkoholbruk, dvs. kontrollert drikking. Grunnet den relativt korte halveringstiden må medikamentet tas tre ganger daglig.

Biotilgjengeligheten er ca. 10 % ved peroral tilførsel. Noe langsom, dårlig og tildels variabel absorpsjon kan bli redusert ved samtidig inntak av mat. Metaboliseres ikke. Utskilles via nyrene. Halveringstiden er 15–30 timer.

Opprettholde avholdenhet fra alkohol. Behandlingen skal kombineres med rådgivning.

Gis peroralt. Anbefalt dosering 1,3 g–2 g/døgn fordelt på tre doseringer avhengig av kroppsvekt. Ved utilstrekkelig effekt kan doseøkning forsøkes. Kan kombineres med disulfiram dersom dette midlet tolereres.

Moderat tendens til diaré.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 660 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: 16 g ga ingen og 26 g og 30 g ga lett forgiftning

Klinikk: Diaré, magesmerter, kvalme, svimmelhet og forvirring. Ev. nyrepåvirkning.

Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Amming: Manglende klinisk erfaring.

Begrenset kunnskap om muligheten for skadevirkninger ved bruk ut over ett år. Det er ikke påvist psykomotoriske effekter ved bruk. Pasienten bør likevel tilrås forsiktighet ved bilkjøring den første tiden av behandlingen.

Det er betydelig tendens til selvseponering. Behandlingen bør derfor integreres i et behandlingsopplegg med kontroll, støtte og rådgivning.

Det er først og fremst behov for informasjon om problemene ved alkoholbruk og om mulighetene for behandling.

Disulfiram virker ved å hemme den enzymatiske nedbrytningen av acetaldehyd (første omdannelsesprodukt av alkohol) med akkumulasjon av acetaldehyd til følge. Inntak av alkohol etter bruk av disulfiram vil kunne gi sterk svette, rubor, trykk for brystet, følelse av åndenød og hjertebank, ofte en pulserende hodepine, kvalme og uttalt sykdomsfølelse. Reaksjonen kan være farlig og kan trenge innleggelse i sykehus, selv om det er sjelden. Faremomentene må derfor overveies. Høye doser (over 500 mg) kan også virke hemmende på dopamin betahydroksylase i CNS og føre til økte konsentrasjoner av dopamin. Dette gjør at disulfiram i høye doser er kontraindisert hos psykosetruede pasienter. Den samme mekanismen gjør at man har forsøkt disulfiram som «substitusjonslegemiddel» for kokainavhengighet.

Biotilgjengeligheten er 80–90 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren til inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert, men også noe via feces og via lungene som karbondisulfid. Halveringstiden er 12 timer.

Som adjuvans ved behandling av alkoholavhengighet.

200 mg i døgnet. Nedbrytningstiden er lang slik at en også kan gi 400–600 mg hver 2. dag. Det er en betydelig tendens til selvseponering, og nytten er klart større ved kontrollert og støttet inntak. Kan gis i lang tid (måneder/år) for å understøtte oppnådd avhold, eller fokusert og kortvarig i perioder eller situasjoner hvor pasienten er eller forventer å bli særlig utsatt for ny rusepisode. Ofte seponerer pasientene midlet etter kort tid pga. drikketrang og påståtte bivirkninger. Ved bivirkninger kan dosen forsøksvis reduseres.

Toksisitet: Barn: Spesielt følsomme. < 400 mg forventes ingen eller lette symptomer. > 2,5 g har gitt svært alvorlige forgiftninger med sekveler.
Voksne: 6 g ga ingen og 18 g ga moderat forgiftning. Selv terapeutiske doser sammen med alkohol kan gi uttalt forgiftning. Økt risiko for hjertelidelse.

Klinikk: Langsomt innsettende: Kvalme, brekninger, hodepine, ataksi, motorisk uro, CNS-depresjon, irritabilitet og hallusinasjoner.
Ved alvorlig forgiftning: Koma, kramper og hypotermi. Hypotensjon og takykardi. Symptomer i kombinasjon med alkohol: Raskt innsettende (ofte innen minutter): Hudrødme, svette, pulserende hodepine, svimmelhet, uro, forvirring, kvalme, brekninger, tungpust, hyperventilasjon, takykardi og brystsmerter.
Uttalt forgiftning er ikke sannsynlig hvis kun lette symptomer 2 timer etter inntak.
Ved alvorlig forgiftning: Uttalt hypotensjon, arytmier, koma, sirkulasjonssvikt, kramper og ev. respirasjonsdepresjon.

Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling ofte tilstrekkelig. Diazepam og ev. betablokkere kan ha god effekt, spesielt for symptomene etter kombinasjon med alkohol. Ved alvorlig forgiftning og samtidig inntak av alkohol vurder fomepizol (hemmer nedbryting av etanol). Hjertefriske med kun lette symptomer etter kombinasjon med alkohol kan se an hjemme. Kontakt Giftinformasjonen ved behov.

Den tilsiktede alkohol–disulfiramreaksjonen er til dels svært ubehagelig, men som regel ufarlig. Imidlertid kan den bli meget sterk og i ytterste fall kreve behandling ved sykehus. For øvrig sees psykisk ubehag, impotens og andre mulige bivirkninger som ofte ikke lar seg skille fra følgetilstander til problematisk bruk av alkohol. Risiko for hypertensjon, polynevropatier og leverskade.

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Bør ikke brukes, da kasuistikker har reist mistanke om økt misdannelsesfrekvens. Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.

Bør unngås ved leverskade (levertoksisk), og hos pasienter med asthma bronchiale og alvorlige hjerte karsykdommer pga. økt risiko ved alkohol–disulfiramreaksjonen. Forsiktighet tilrås hos pasienter med cerebrale sykdommer og psykoserisiko, fordi disulfiram hemmer nedbrytningen av dopamin sentralt og øker risikoen for psykose. Likevel er ikke psykiske vansker i seg selv noen kontraindikasjon. Ved psykoserisiko må man ikke dosere høyt, helst ikke over 500 mg/døgn og aldri over 1000 mg per døgn. Pasienten må informeres generelt om denne reaksjonen. Disulfiram er klassifisert som potensielt trafikkfarlig. Alkoholbruk under behandlingen kan gi kraftig reaksjon som lindres med behandling med antihistaminer.

Ukompensert hjertesvikt. Psykoser hvor pasienten ikke kan styre medikasjonen. Organisk hjerneskade.

Kontroll av leverfunksjon, spesielt koagulasjonsfaktorer (INR), transaminaser, albumin og alkalisk fosfatase før behandling og etter en måned. Hvis transaminaseverdier er sterkt forhøyet, skal behandling ikke startes før verdiene er normalisert.

Om reaksjon på alkohol og om viktigste bivirkninger.

Reduserer alkoholinntaket, sannsynligvis ved å modulere kortikale og mesolimbiske funksjoner. Opioidsystemmodulator med antagonistisk aktivitet på µ- og δ-opioidreseptorene og partiell agonistaktivitet på κ-reseptoren. Det er uvisst hvilken betydning denne virkningen opioid κ-reseptoren har. Strukturelt og klinisk virkning antagelig relativt likt naltrekson. Dette inkluderer produsenten informasjon om at nalmefene kan tas ad hoc, mens naltrekson må tas jevnlig. I praksis kan begge preparater brukes på samme måte.

Biotilgjengelighet er ca. 40 %. Metaboliseres hovedsakelig i lever. Gjennomgår en omfattende metabolisering til hovedmetabolitten nalmefen-3-O-glukuronid, primært via UGT2B7-enzymet. En liten andel omdannes til andre metabolitter, inkludert nalmefen-3-O-sulfat som har samme effekt som nalmefen, men denne bidrar sannsynligvis ikke til den farmakologiske effekten. Eliminasjon: renal utskillelse er viktigste eliminasjonsvei for metabolittene. Terminal halveringstid er ca. 12,5 timer.

Reduksjon av alkoholinntak hos voksne pasienter med alkoholproblemer som har et skadelig høyt forbruk av alkohol. Pasientene må være uten fysiske seponeringssymptomer og ikke trenge umiddelbar avrusning.

Legemidlet tas ved behov de dagene det er risiko for alkoholinntak.

1 tablett (18 mg) 1–2 timer før forventet alkoholinntak. Hvis pasienten har begynt å drikke alkohol uten å ta legemidlet, bør det tas så raskt som mulig. Maksimaldose er 1 tablett (18 mg) per dag. Tablettene skal svelges hele, skal ikke deles eller knuses.

Kliniske data for nalmefen under randomiserte kontrollerte betingelser er tilgjengelig over en periode på 6–12 måneder. Forsiktighet anbefales dersom legemidlet forskrives for mer enn 1 år.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Nalmefen er et derivat av naltrekson og er en langtidsvirkende opioidantagonist. Enkeltdoser på 450 mg og daglig dose på inntil 90 mg/dag har vært godt tolerert.

Klinikk og behandling: Se Naltrekson.

Svært vanlige: kvalme, svimmelhet, søvnløshet og hodepine. Vanlige: nedsatt appetitt, forvirring, rastløshet, nedsatt libido, somnolens, tremor, parestesi, hypoestesi, takykardi, palpitasjoner, munntørrhet, hyperhidrose, muskelspasmer, asteni, uvelhet Ukjent frekvens: hallusinasjoner, dissosiasjon.

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Amming: Opplysninger mangler.

Hvis opioider er påkrevet i en akuttsituasjon, må dosen som alltid titreres individuelt. Nalmefen bør midlertidig ikke tas 1 uke før forventet bruk av opioider, f.eks. hvis opioidanalgetika kan bli brukt under planlagt kirurgi. Forsiktighet anbefales dersom legemidlet forskrives til pasienter med komorbid psykisk sykdom som f.eks. alvorlig depresjon. Det er begrenset erfaring hos pasienter med en sykehistorie med krampeanfall, inkludert kramper pga. alkoholabstinens. Forsiktighet anbefales for pasienter med lett eller moderat nedsatt leverfunksjon eller lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon, f.eks. med hyppigere monitorering. Forsiktighet anbefales også dersom legemidlet forskrives til pasienter ≥ 65 år grunnet begrensede kliniske data.

Tidligere opplevd akutt alkoholabstinens. Samtidig bruk av opioider eller opioidanalgetika. Bruk hos pasienter som er eller nylig har vært opioidavhengige. Pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh klassifisering) eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon (eGFR < 30 ml/min).

Spesifikk opioidantagonist, som nalokson og nalmefen, som virker ved stereospesifikk konkurranse ved perifere og sentrale opioidreseptorer. Bruken er vist å redusere alkoholbruken ved samtidig behandling av alkoholproblemer, muligens fordi naltrekson motvirker alkoholutløst endogen opioidaktivitet. Ved høyt nivå av naltrekson vil eksogent tilført opioid, som f.eks. heroin, ha mindre effekt eller være uten virkning. Dersom personen er tilvendt opioider, kan inntaket utløse abstinensreaksjoner.

Biotilgjengeligheten er 5–40 % ved peroral tilførsel. Førstepassasjemetabolisme ved hydrolyse, hovedsakelig i leveren. Aktiv hovedmetabolitt. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Utskilles hovedsakelig via nyrene. Halveringstiden for aktive substanser totalt er ca. 13 timer.

Støttebehandling for å dempe drikkesuget og øke kontroll i behandling av alkoholavhengighet. Kan antagelig prøves som behovsmedikasjon de dagene det er risiko for alkoholinntak. Naltrekson kan også brukes som forebygging av tilbakefall hos avvendte opioidavhengige, men jevnlig inntak er da essensielt. Det er i gang prøveprosjekter med naltreksonimplantat, men dette er enda ikke etablert behandling i Norge.

50 mg daglig i en dose. Kan også doseres som 100 mg hver annen dag. For å forbedre etterlevelse («compliance»), kan doseringsregimet også justeres til et regime på tre ganger i uken som følger: 100 mg på mandager og onsdager og 150 mg på fredager. Midlet kan brukes i perioder hvor faren for tilbakefall er særlig stor. Når hensikten er å motvirke tilbakefall etter abstinensorientert behandling, er 3 måneder ofte anbefalt som minimumsperiode. Enkelte studier peker mot at 6 måneder kan være hensiktsmessig, men brukstiden bør individuelt tilpasses etter den kliniske situasjonen, og lengden på behandlingen er i seg selv ikke fastlagt. Skal ikke brukes av barn og ungdom under 18 år grunnet manglende kliniske data. Det foreligger ikke tilstrekkelige data om sikkerhet og effekt av naltrekson for denne indikasjonen hos eldre pasienter.

Bruk av naltrekson i lave doser utenfor godkjent bruksområde: Naltrekson i mye lavere doser enn 50 mg blir imidlertid brukt i Norge til behandling av en rekke sykdommer, slik som multippel sklerose (MS), Crohns sykdom, fibromyalgi, kreft, inflammatorisk tarmsykdom, kronisk utmattelsessyndrom (CFS, ME) og amyotrofisk lateralsklerose. Doser fra 3-5 mg per dag har ofte betegnelsen lavdose naltrekson (LDN). Denne bruken er utenfor godkjent bruksområde "off label". Se FHI publisert 16.04.2015 og Rapport fra Kunnskapssenteret - nr. 8 - 2015.

LDN ved Inflammatorisk tarmsykdom - Ulcerøs kolitt og Crohns sykdom "off label": Se Kilder nedenfor.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Trolig lav akutt toksisitet. Økt risiko ved nedsatt leverfunksjon.
Barn: < 50 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: Friske frivillige har tatt 800 mg daglig i 7 dager uten forgiftningssymptomer. Kan utløse abstinens hos opioidavhengige (antagonisteffekt).

Klinikk: Tretthet, tremor, takykardi, GI-symptomer og ev. miose.
Ved alvorlig forgiftning kramper, ev. økte leverenzymer og CNS- og respirasjonsdepresjon.

Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.

Har sammenheng med svekket virkning av endorfiner ved morfinreseptorene, men er vanligvis beskjedne og lite alvorlige. Vanligst er gastrointestinale reaksjoner med moderat kvalme og uvelhet og ubehagsfølelse i muskler og ledd. Hodepine og svimmelhet er også rapportert. Andre rapporterte bivirkninger har mest sannsynlig sammenheng med abstinensreaksjoner etter ufullstendig gjennomgått opioidavvenning. Iblant sees nedtrykthet og irritabilitet. Sjeldne komplikasjoner er idiopatisk trombocytopenisk purpura og nedsatt leverfunksjon.

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Amming: Overgang til morsmelk er minimal. Teoretisk mulighet for påvirkning av melkeutdrivelsen.

Naltrekson vil utløse sterke abstinensreaksjoner hos opioidavhengige. Det er derfor nødvendig å ha sikre opplysninger om bruk av opioidholdige midler. Ved tvil kan nalokson i liten dosering injiseres som provokasjonstest. Kontroll av leverenzymer bør utføres før og under behandlingen. Ved nedsatt lever- og nyrefunksjon må det vises forsiktighet. Ved forverring skal naltrekson seponeres. Dersom det er nødvendig med bruk av opioidholdige analgetika, vil betydelig høyere doser enn vanlig av disse være nødvendig. Pasienten må i slike tilfeller overvåkes nøye, fordi det kan oppstå respirasjonssvikt når naltreksoneffekten minsker.

Akutt hepatitt og leversvikt. Alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Pågående bruk med tilvenning til opioider. Depresjon er en relativ kontraindikasjon.

For informasjon om lavdose naltrekson:

• Direktoratet for medisinske produkter, sist oppdatert 2019: Lavdose naltrekson (LDN) – hva vet vi?
• Rapport fra Kunnskapssenteret - Systematisk oversikt: Bruk av naltrekson i lave doser utenfor godkjent bruksområde. Kunnskapssenteret 2015.