Peroral behandling bør vanligvis anbefales; det gir mer stabile serumverdier, ingen risiko for hematomer og behov for færre legebesøk. Intramuskulær behandling bør begrenses til pasienter med alvorlige nevrologiske symptomer, pasienter hvor peroral behandling er vanskelig å gjennomføre eller der peroral behandling har gitt utilfredsstillende effekt.

1. Cyanokobalamin: Biotilgjengeligheten er opptil 100 % ved subkutan/intramuskulær tilførsel. Metaboliseres i leveren til aktive metabolitter og akkumuleres. Bindes til transportproteiner. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Utskilles via nyrene. Halveringstiden er 5–10 timer.
2. Cyanokobalamin-tanninkompleks: Spaltes på injeksjonsstedet og avgir cyanokobalamin langsomt og fullstendig til blod og vevsvæske over 2–3 måneder. Liten utskillelse via nyrene.
3. Hydroksokobalamin: Biotilgjengeligheten er opptil 100 % ved subkutan/intramuskulær tilførsel. Bindes i sterk grad til transportproteiner. Akkumuleres i leveren som aktive metabolitter. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Absorbert mengde som overstiger bindingskapasiteten (ca. 30 %), utskilles umetabolisert via nyrene.
4. Peroral tilførsel: Enteral absorpsjon av vitamin B₁₂ er liten og forutsetter tilgang til intrinsic faktor, galle og natriumhydrogenkarbonat. Noe passiv diffusjon foregår også, ca. 1 % av tilført dose.

Pernisiøs anemi, gastrektomerte, gastric bypass-opererte og andre med dokumentert B₁₂‑mangel. Se også: http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-selskap-for-hematologi/Handlingsprogrammer/

1. Parenteralt: Generelt bør parenteral behandling brukes initialt ved alvorlig vitamin B₁₂-mangel, deretter overgang til peroral behandling.
   1. Cyanocobalamin: Initialt gis 1 mg daglig eller annenhver dag, totalt 5 mg.
   2. Cyanokobalamin-tanninkompleks: Vanligvis 1 mg ukentlig i 4 uker for induksjon av remisjon og oppfylling av depoter.
   3. Hydroksokobalamin: 1–2 ukentlige injeksjoner (1 mg til voksne, 0,25–1 mg til barn) for oppfylling av depoter (i alt 5–6 injeksjoner).
2. Peroralt: Ved ukomplisert vitamin B₁₂-mangel tilrådes 2 mg peroralt daglig i en måned, deretter 1 mg peroralt daglig som vedlikeholdsbehandling. Ved alvorlig vitamin B₁₂-mangel tilrådes først i.m. behandling (se over), deretter 2 mg peroralt daglig i en måned, så 1-2 mg peroralt daglig som vedlikeholdbehandling.

Injeksjonsbehandling er foretrukket behandling når det foreligger nevropati.

Toksisitet: Lav akutt toksisitet (både peroral og parenteral).

Klinikk: Forventer ingen eller ev. milde symptomer.

Behandling: Ev. symptomatisk behandling.

Komplikasjoner er sjeldne. Urtikaria og eksantem er de vanligste. Ved oppstart kan det sees hurtig fall i serum-kalium i sammenheng med at den tilvante resirkulasjon av jern, kalium og andre næringsstoffer fra beinmargen reduseres betydelig når hematopoesen tar seg opp. Lungeødem og hjertesvikt med lungestuvning er rapportert. Anafylaksi.

Ingen kjent risiko. Se også Legemidler og amming V.

Doser over 10 μg daglig kan gi tilsynelatende bedring dersom pasienten har en megaloblastanemi som skyldes folsyremangel, og dermed vanskeliggjøre diagnostiseringen.

Tidlig i behandlingen bør plasma-kalium monitoreres, og kaliumtilskudd gis ved behov. Terapieffekt kontrolleres med Hb og retikulocyttelling. Retikulocyttene når maksimumsverdi 4–6 dager etter første behandlingsdag ved parenteral behandling og litt senere ved peroral behandling. Retikulocyttresponsen er den første og beste bekreftelsen på at diagnosen var korrekt. Blodbildet er oftest normalisert etter 6 uker. Manglende terapisvar skyldes oftest feil diagnose. Forsinket eller suboptimalt svar tyder på kombinert svikt med folsyre- og/eller jernmangel (obs. cøliaki). Vitamin B₁₂ analyse behøver ikke å rekvireres etter oppstart med injeksjonsbehandling siden verdien vil være normal eller høy. Ved peroral behandling anbefales kontroll av vitamin B₁₂ en gang i året.

Folsyre, alias vitamin B₉, kommer hovedsakelig fra planter og omdannes til ulike folatvarianter. Særlig tetrahydrofolat er nødvendig for en rekke transmetyleringsprosesser i kroppen, bl.a. ved syntese av DNA og RNA.

Biotilgjengeligheten er 75–95 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren til aktiv metabolitt. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Utskilles hovedsakelig via nyrene. Data om halveringstiden savnes.

Etablert folsyremangel ved feilernæring, tilstander med økt behov, nedbrytning eller nedsatt utnyttelse. Profylaktisk ved graviditet for å hindre medfødte misdannelser (spesielt nevralrørsdefekter). Reduksjon av bivirkninger av metotreksat ved lavdosebehandling av revmatoid artritt og psoriasis. Gravide og pasienter som bruker antiepileptika kan ha særskilte behov for folsyre.

1. 1–2 mg × 3 ved feilernæring og folatmangel i minimum 4 måneder
2. Til fertile kvinner som selv har hatt nevralrørsdefekt eller med partner som har hatt nevralrørsdefekt, samt de som tidligere har fått barn med nevralrørsdefekt og som planlegger å bli gravide eller er blitt gravide: 4 mg/daglig siste måned før planlagt graviditet og de første 12 ukene av graviditeten
3. Profylakse til fertile kvinner for øvrig: Folsyretilskudd 0,4 mg/døgn siste måned før planlagt graviditet og i første trimester for å forebygge medfødte misdannelser, spesielt nevralrørsdefekter. Se for øvrig under «indikasjoner»
4. For pasienter som bruker visse antiepileptika: 4 mg daglig
5. For pasienter som bruker metotreksat: Konferer spesialist revmatologi.
6. For voksne pasienter med sigdcelleanemi: 5 mg daglig
7. Dosering til barn:
   1. Spedbarn 0,015 mg/kg eller 0,05 mg daglig
   2. Barn 1–10 år 0,1–0,4 mg daglig

Toksisitet: Lav akutt toksisitet.

Klinikk: Forventer ingen eller ev. milde symptomer.

Behandling: Ev. symptomatisk behandling.

Graviditet: Flere undersøkelser tyder på at folsyretilskudd beskytter fosteret mot nevralrørsdefekter. Amming: Kan brukes av ammende. Se også Graviditet og amming V.

Anemi av ukjent årsak da folsyre kan maskere en underliggende mangel på vitamin B₁₂ som f.eks. pernisiøs anemi. Ved B₁₂‑mangel korrigerer folsyre anemien, men ikke nevropatien. Ca. 50 % av pasientene med megaloblastanemi pga. B₁₂‑mangel har lave erytrocyttfolsyreverdier. Ved behandling med B₁₂ normaliseres folsyremengden i røde blodceller.

Hver tablett inneholder folsyre 0,8 mg, cyanokobalamin 0,5 mg og pyridoksinhydroklorid 3,0 mg.

1. Folsyre: Se Folsyre
2. Cyanokobalamin: Se Vitamin B12, Cyanokobalamin, hydroksokobalamin
3. Pyridoksin: God absorpsjon ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren og i erytrocyttene, delvis til aktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene. Halveringstiden er 15–20 dager

Forebygging av symptomgivende mangel på vitamin B₁₂, folsyre og vitamin B₆ ved utilstrekkelig inntak av føde eller malabsorpsjon, spesielt hos eldre.

1 tablett daglig.

Vitamin B-kompleks, usammensatte preparater

Tilnærmet ingen forgiftningsfare ved peroral administrering. Miksturer kan inneholde etanol. Nikotinsyre (vitamin B3) kan gi hudreaksjoner, se Nikotinsyre. Nikotinamid (betegnes også som vitamin B3) gir normalt ikke slik reaksjon, se Nikotinamid.

Kombinasjonspreparat ikke indisert for behandling av symptomgivende mangel på vitamin B₁₂, folsyre og vitamin B₆. Effektiv behandling av manifest megaloblastisk anemi og pernisiøs anemi kan kreve parenteral administrering av vitamin B₁₂. Preparatet skal ikke anvendes til pasienter som har gjennomgått en større tynntarmsreseksjon.