Jernpreparater med jern(II)-forbindelser er svært toksiske, særlig for små barn. Jern(III)-forbindelser gjenfinnes ikke som fritt jern i gastrointestinaltraktus, og derfor forventes det å være mindre toksisk enn jernpreparater med jern(II)-forbindelser.

For III-verdig jern finnes ingen rapporterte tilfeller av utilsiktede forgiftninger med fatale konsekvenser, men dataene på overdosering er begrensede. I tilfelle av overdosering skal klinisk status vurderes og generelle rutine for mistanke om overdosering bør følges. Symptomer på overdosering omfatter: oppkast, hematemese, abdominalsmerter, letargi, akutt leversvikt, koagulopati, akutt tubulær nekrose, metabolsk acidose, sjokk, gastrisk arrdannelse og striktur av pylorus. Akutt leversvikt og kardiovaksulær kollaps er de viktigste dødsårsakene ved overdosering av jern.

Se Forgiftninger, Legemiddeloversikt (alfabetisk) - Tokisistet, klinikk og behandling J.

Markedsførte jernpreparater foreligger som sulfat, glukonat eller fumarat. Jernpreparater med lavt jerninnhold (30 mg eller mindre) finnes som handelsvarer og fås i dagligvarehandel og på apotek. Hemjerntabletter har ofte noe mindre bivirkninger, men jernmengden per tablett er så liten (9 mg) at de ikke alltid egner seg til behandling av jernmangel. Ved jernmangel øker absorpsjonen slik at organismen tilføres jern uansett hvilket jernpreparat som velges. Lav startdose medfører at tarmens transportkapasitet ikke overskrides, og risikoen for bivirkninger reduseres. Hvis bivirkninger tross dette hindrer gjennomføringen av behandlingen, bør et annet preparat forsøkes, ev. lavere dose i lengre tid.

Jern absorberes hovedsakelig fra duodenum og øvre halvdel av jejunum. Ferrosaltene absorberes tre ganger bedre enn ferrisaltene (3-verdig jern). Variasjonene i de ulike ferrosaltene har liten betydning for biotilgjengeligheten, som er best ved lave jerndepoter. Samtidig inntak av mat reduserer absorpsjonen noe. Utskilles kun i små mengder via nyrene og via gallen i feces. Dette medfører fare for toksisk opphopning. Halveringstiden er 5 timer for sirkulerende jern og 20 timer for totalt jern.

1. Terapeutisk: Jernmangel. Samtidig bør det søkes etter eventuell blødningskilde.
2. Profylaktisk: Jern kan gis til premature og til gravide (se Nettressurser nedenfor). Morsmelk inneholder lite jern, men jerntilskudd er sjelden nødvendig fordi jernet i morsmelk absorberes godt. Jerntilskudd bør overveies til ventrikkelopererte (inkl. slankeopererte), til eldre og andre grupper med utilstrekkelig jern i kostholdet, samt til blodgivere.

Høy dose (200 mg jern/døgn) gir ofte bivirkninger. Derfor tilrådes lav dose i startfasen. Mikstur kan være egnet til barn. Jern absorberes lettere på fastende mage, men gis av praktiske grunner ofte til måltidene. Jernet i enterokapsler og depottabletter absorberes best, og den gradvise frigjøringen bidrar til å redusere bivirkningene. Samtidig inntak av vitamin C, f.eks. i juice, øker absorpsjonen. Jern skal ikke gis samtidig med tetrasykliner, da disse reduserer eller hindrer absorpsjonen. Absorpsjonen kan også reduseres ved samtidig bruk av antacida. Innholdet i preparatene er angitt som mg jern (Fe⁺⁺).

1. Voksne: 120–200 mg jern per døgn fordelt på 2–3 doser. Ved plagsomme bivirkninger kan man forsøke lavere dose, f. eks. 50-100 mg daglig eller annenhver dag. Ventrikkelopererte pasienter bør ta hele dosen om kvelden, like før de legger seg.
2. Barn: 30–120 mg jern daglig avhengig av alderen fordelt på 2–3 doser. Merk: Niferex 100 mg jernkapsler skal ikke gis til barn under 20 kg.

Små barn, pasienter med dysfagi og enkelte andre foretrekker flytende preparater fremfor tabletter. Depottabletter mister depoteffekten hvis de deles (knuses).

Toksisitet for gruppen: Barn og voksne: < 10 mg/kg forventes ingen, 10–30 mg/kg forventes lett, 30–60 mg/kg forventes moderat og > 60 mg/kg forventes alvorlig forgiftning.

Klinikk for gruppen: Symptomer fra mage-tarm opptrer oftest innen 6 timer, men utviklingen av en alvorlig forgiftning skjer i løpet av 12–48 timer. GI-symptomer kan bli uttalte: Magesmerter, kvalme, brekninger, diaré og ev. tarmperforasjon. Alvorlig forgiftning vil utvikles gradvis: Dehydrering, metabolsk acidose, sirkulasjonssvikt, koma, leversvikt, hypoglykemi, ev. nyre- og lungepåvirkning. Risiko for sekveler bl.a. pga. skade i mage-tarm ved alvorlig forgiftning.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming hvis indisert. Abdominalrøntgen kan bekrefte inntak av uløste jerntabletter. Vurder tarmskylling ved betydelige mengder jernpreparater i tarmen. Måling av serum-jern etter 4–6 timer, ev. 8 timer (depot) anbefales. Etter dette vil verdien korrelere dårligere med alvorlighetsgrad. Måling av jernbindingskapasiteten (TIBC) har liten verdi. Vurder å gi intravenøs væske. Følg syre-base-status, blodgasser og leverfunksjonen. Antidotbehandling med deferoksamin er indisert ved vurdert fare for/etablert alvorlig klinikk, ev. S-jern > 90 mol/liter.

Ved alvorlig forgiftning er det viktig å gi deferoksamin tidlig. Øvrig symptomatisk behandling

Gastrointestinale symptomer som kvalme, obstipasjon, diaré eller magesmerter varierer mellom individer samt mellom ulike jernpreparater. Dessuten er disse bivirkningene doseavhengige. Misfarging av tenner kan sees ved bruk av toverdig, flytende jernpreparater, men går ofte tilbake etter avsluttet behandling.

Graviditet: Ingen holdepunkter for skadelige effekter ved bruk i graviditeten.

Amming: Jerninnholdet i brystmelk synes upåvirket av mors kosthold eller jerntilskudd. Det ansees som lite sannsynlig at jerntilskudd hos mor kan føre til toksisitet hos barnet, rette opp jernmangel hos brysternærte barn eller påvirke sammensetningen av morsmelk. Kan brukes av ammende.

Barn er utsatt for forgiftning med jern. Alvorlige symptomer inntrer ofte først etter flere timer. Jernsulfat kan gi ulcerasjoner i spiserøret, først og fremst hos sengeliggende, gamle pasienter.

Korreksjon av anemien bekrefter diagnosen. Stigning i Hb på minst 0,5–0,7 g/100 ml på 1-2 uker er tilfredsstillende, og normalisering sees etter 4–8 uker avhengig av anemiens grad. Sviktende svar på behandlingen kan skyldes:

1. Feil diagnose: Hypokrome anemier kan ha andre årsaker, f.eks. infeksjon, kreftsykdom, talassemi (hos innvandrere). Merk spesielt; oversett tykktarmskreft.
2. Svikt i gjennomføring av behandlingen.
3. Pågående blødning: Overvei lokale årsaker i gastrointestinaltraktus. Eksaminer på generell blødningstendens. Pasienter med jernmangelanemi som er positive for Helicobacter pylori, kan ha nytte av eradikasjonskur, og bør da vurdere undersøkelse med gastroskopi i forkant.
4. Kompliserende sykdom som reduserer beinmargsaktiviteten som f.eks. lever‑/nyresykdom, malign sykdom, kronisk infeksjon.
5. Absorpsjonsdefekt som skyldes f.eks. cøliaki. En enkel jernbelastningsundersøkelse kan tyde på absorpsjonsdefekt, men er uspesifikk. Normal jernabsorpsjon utelukker ikke cøliaki; serologisk test med tanke på cøliaki eller aller helst endoskopi med tynntarmsbiopsi bør derfor vurderes.

Svikt i gjennomføring av behandlingen skyldes ofte bivirkninger. Det er derfor viktig å motivere pasienten for behandlingen og forklare at bivirkningene ofte bare forekommer i startfasen. Ved store bivirkninger kan lavere dose eller skifte av jernpreparat gi mindre bivirkninger.

Gravide bør i første trimester få tilbud om måling av serumferritin for vurdering av jernstatus og råd om jerntilskudd. Nasjonal faglig retningslinje.

Absorpsjon av jern, målt som hemoglobin i erytrocytter er omvendt proporsjonal med den gitte dosen (jo høyere dose, jo lavere absorpsjon). Det er negativ korrelasjon mellom graden av jernmangel og mengden jern som absorberes (jo større jernmangel, jo bedre absorpsjon). Den høyeste absorpsjonen av jern finner sted i duodenum og jejunum. Jern som ikke absorberes, blir skilt ut via feces. Utskillelse via eksfoliasjon av epitelceller i gastrointestinaltraktus og huden samt ved perspirasjon, galle og urin er på ca. 1 mg jern daglig. Hos kvinner må også jerntapet i forbindelse med menstruasjon tas med i betraktningen.

Stabile jern(III)-kompleks (trimaltol alternativt hydroksidpolymaltose) avgir jern via tarmveggen til kroppens jerntransport- og -lagringsproteiner (hhv. transferrin og ferritin). Komplekset dissosieres ved opptak fra mage-tarmkanalen. Selve komplekset går ikke over i systemisk sirkulasjon.

De polynukleære jern(III)-hydroksidkjernene er omgitt på overflaten av ikke-kovalentbundne polymaltosemolekyler, slik at diffusjon gjennom slimhinnemembranen er mer enn 40 ganger mindre enn den til hexaqua-jern(II)-enhetene. Komplekset er stabilt og frigjør ikke ionisk jern under fysiologiske forhold. Jernet i den polynukleære jernkjernen har en struktur tilsvarende kjernen til det fysiologisk forekommende ferritin. På grunn av denne likheten er det bare jern(III) i komplekset som absorberes av en aktiv absorpsjonsprosess. Ved hjelp av en kompetitiv ligandutveksling kan ethvert jernbindende protein i gastrointestinalvæsken og overflaten av epitelet ta opp jern(III). Det absorberte jernet lagres hovedsakelig i leveren der det er bundet til ferritin. Senere, i benmargen, blir det inkorporert i hemoglobinet. Jern(III)-hydroksidpolymaltosekomplekset har ingen pro-oksidative egenskaper slik som det er for jern(II)-salter. Følsomheten til lipoproteiner som Very Low Density Lipoprotein (VLDL) + Low Density Lipoprotein (LDL) overfor oksidasjon er redusert.

Trimaltol:Absorpsjon: Maks. verdi for transferrinmetning (TSAT) og totalt serumjern nås etter 1,5-3 timer. Metabolisme: Maltol metaboliseres via UGT1A6 og ved sulfatering.

Trimaltol: Voksne med jernmangel (EMA/84262/2018).

Hydroksidpolymaltose: Jernmangel hos voksne og ungdom over 12 år.

Trimaltol: 1 kapsel 2 ganger daglig, morgen og kveld, på tom mage. Behandlingsvarighet avhenger av grad av jernmangel, men det er vanligvis nødvendig med minst 12 ukers behandling. Behandlingen bør fortsette så lenge det er nødvendig å etterfylle kroppens jernlagre, basert på blodprøver. Barn: Sikkerhet og effekt ikke fastslått, ingen data. Skal ikke gis til barn. Administrering: Tas uten mat (på tom mage), da mat hemmer jernopptaket. Skal svelges hele med et halvt glass vann.

Hydroksidpolymaltose: Dosering og varighet av behandlingen er avhengig av graden av jernmangel. Ungdom (> 12 år) og voksne: Jernmangel: 100-300 mg (1-3 tabletter) daglig, avhengig av alvorlighetsgraden av jernmangelen. Effekten av behandlingen bør overvåkes av laboratorieprøver som hemoglobin og/eller jernlagernivåer for optimalisering av doseringen og varighet av behandlingen. Pediatrisk populasjon: Ikke anbefalt til barn under 12 år. Administrasjonsmåte: Det anbefales å ta dette legemidlet under eller rett etter et måltid for bedre absorpsjon. Tyggetablettene kan tygges eller svelges hele. Merk at tyggetablettene inneholder glukose (fra dekstraner).

Se Forgiftninger, Legemiddeloversikt (alfabetisk) – Toksisitet, klinikk og behandling J.

Jernpreparater med jern(II)-forbindelser er svært toksiske, særlig for små barn. Jern(III)-forbindelser gjenfinnes ikke som fritt jern i gastrointestinaltraktus, og derfor forventes det å være mindre toksisk enn jernpreparater med jern(II)-forbindelser.

For III-verdig jern finnes ingen rapporterte tilfeller av utilsiktede forgiftninger med fatale konsekvenser, men dataene på overdosering begrensede. I tilfelle av overdosering skal klinisk status vurderes og generelle rutine for mistanke om overdosering bør følges. Symptomer på overdosering omfatter: oppkast, hematemese, abdominalsmerter, letargi, akutt leversvikt, koagulopati, akutt tubulær nekrose, metabolsk acidose, sjokk, gastrisk arrdannelse og striktur av pylorus. Akutt leversvikt og kardiovaksulær kollaps er de viktigste dødsårsakene ved overdosering av jern.

Trimaltol

• Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Abdominalsmerter (inkl. øvre abdomen), flatulens, forstoppelse, abdominalt ubehag/distensjon, diaré, kvalme.
• Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Akne, erytem. Muskel-skjelettsystemet: Leddstivhet, smerter i ekstremiteter. Nevrologiske: Hodepine. Undersøkelser: Økt alkalisk fosfatase i blodet, økt thyreoideastimulerende hormon i blodet, økt γ-GT. Øvrige: Tørste.

Hydroksidpolymaltose

• Svært vanlige (≥1/10): Mørk farge på avføringen. Ikke klinisk signifikant.
• Vanlige (≥1/100 til <1/10): Diaré, kvalme, dyspepsi, Utslett, kløe, hodepine.
• Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Oppkast, forstoppelse, abdominalsmerter, misfarging av tenner.

Graviditet: Ingen holdepunkter for skadelige effekter. Amming: Jerninnholdet i morsmelk synes upåvirket av mors kosthold eller jerntilskudd. Det anses som lite sannsynlig at jerntilskudd hos mor kan føre til toksisitet, rette opp jernmangel hos brysternærte barn eller påvirke sammensetningen av morsmelk. Kan brukes av ammende.

Bare pasienter med jernmangel med eller uten anemi bør behandles. Årsaken til jernmangel bør undersøkes. Under behandling kan pasienten få mørk avføring, men dette er uten klinisk betydning. Legemidler som inneholder jern kan forårsake forgiftning, særlig hos barn. Spesiell forsiktighet må utvises ved bruk av jerntilskudd. Pasienter med sjelden glukose-galaktose malabsorpsjon skal ikke ta hydroksidplymaltose-preparatet.

Siden jernet er kompleksbundet, er det usannsynlig at ionisk interaksjoner med bestanddeler av matvarer (fytin, oksalater, tannin etc.) og ved samtidig administrasjon av legemidler (tetracykliner, antacida) vil forekomme. Hemoccult-test (selektiv for Hb) for påvisning av okkult blødning blir ikke svekket, og derfor er det ingen grunn til å avbryte jernbehandling ved positiv test. Samtidig bruk av oralt og parenteralt jern bør unngås siden samtidig bruk signifikant hemmer absorpsjon av oralt jern.

Trimaltol: Hemokromatose og andre jernoverskuddssyndromer. Pasienter som får gjentatte blodtransfusjoner.

Hydroksidpolymaltose: Jernavleringssykdommer, f.eks. hemokromatose eller hemosiderose. Pasienter med anemi som ikke skyldes jernmangel, f.eks. hemolytisk anemi eller megaloblastisk anemi på grunn av vitamin B₁₂-mangel.

Markedsførte preparater til intravenøst bruk finnes som karbohydratbundne jernoksidkomplekser. Karbohydratdelen kan være dekstran-, maltose- eller sukrose.

Etter intravenøs tilførsel tas jernkomplekset raskt opp av cellene i det retikuloendoteliale systemet, spesielt i lever og milt. Herfra frigis jernet langsomt og bindes til proteiner. Se for øvrig Jern III-verdig til peroral administrasjon.

Parenteralt jern kan være nødvendig for et fåtall pasienter som pga. dårlig absorpsjon, store blodtap eller intoleranse ikke kan behandles med peroralt jern. Aktuelt hos pasienter som har fått utført bariatrisk kirurgi samt ved aktiv inflammatorisk tarmsykdom hos pasienter hvor perorale jernpreparater er dokumentert ineffektive eller ikke tolereres og ved klinisk behov for rask tilførsel av jern. Hemoglobin øker ikke raskere ved parenteralt enn ved peroralt jern. Peroralt jern bør ikke gis samtidig med parenteralt. Parenteral jernbehandling av barn er en spesialistoppgave.

Hjertesvikt med anemi og jernmangel har nå indikasjon for i.v. jern 1000 mg over 15 min. Tilsvarende ved anemi sekundært til nyresvikt som ikke bare skyldes mangel på erytropoetin.

Dosering bestemmes ut fra kroppsvekt og hemoglobinnivå. 100–200 mg jern 2–3 ganger per uke som intravenøs infusjon eller langsom intravenøs injeksjon. CosmoFer kan gis ufortynnet intramuskulært, mens Venofer ikke kan gis intramuskulært. Pasienten bør være i liggende eller halvt liggende stilling under infusjonen og i minimum 30 minutter etterpå. Pasienten skal i det samme tidsrommet overvåkes nøye med tanke på tegn og symptomer på overfølsomhetsreaksjoner, inkl. overvåking av BT og puls. Under hemodialysebehandling kan preparatene administreres direkte i de venøse delene av slangesettet. Ved blodtap medfører tilførsel av 200 mg jern en hemoglobinstigning som svarer til omlag 1 enhet blodlegemekonsentrat. Dokumentasjon for effekt og sikkerhet hos barn foreligger ikke.

Toksisitet for gruppen: Begrenset erfaring med overdoser. Injisert jern har høyere biotilgjengelighet enn perorale preparater (dvs. lavere toksiske doser). Se ev. Jern II-verdig (perorale preparater) nedenfor

Klinikk for gruppen: Se Jern II-verdig (perorale preparater) nedenfor. Forventer mindre uttalte GI-symptomer.

Behandling for gruppen: Se Jern II-verdig (perorale preparater) nedenfor. Forventer mindre uttalte GI-symptomer.

Felles for Jern II-verdig til peroral administrasjon:

Toksisitet for gruppen: Barn og voksne: < 10 mg/kg forventes ingen, 10–30 mg/kg forventes lett, 30–60 mg/kg forventes moderat og > 60 mg/kg forventes alvorlig forgiftning.

Klinikk for gruppen: Symptomer fra mage-tarm opptrer oftest innen 6 timer, men utviklingen av en alvorlig forgiftning skjer i løpet av 12–48 timer. GI-symptomer kan bli uttalte: Magesmerter, kvalme, brekninger, diaré og ev. tarmperforasjon. Alvorlig forgiftning vil utvikles gradvis: Dehydrering, metabolsk acidose, sirkulasjonssvikt, koma, leversvikt, hypoglykemi, ev. nyre- og lungepåvirkning. Risiko for sekveler bl.a. pga. skade i mage-tarm ved alvorlig forgiftning.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming hvis indisert. Abdominalrøntgen kan bekrefte inntak av uløste jerntabletter. Vurder tarmskylling ved betydelige mengder jernpreparater i tarmen. Måling av serum-jern etter 4–6 timer, ev. 8 timer (depot) anbefales. Etter dette vil verdien korrelere dårligere med alvorlighetsgrad. Måling av jernbindingskapasiteten (TIBC) har liten verdi. Vurder å gi intravenøs væske. Følg syre-base-status, blodgasser og leverfunksjonen. Antidotbehandling med deferoksamin er indisert ved vurdert fare for/etablert alvorlig klinikk, ev. S-jern > 90 mol/liter.

Ved alvorlig forgiftning er det viktig å gi deferoksamin tidlig. Øvrig symptomatisk behandling

1. Vanlige og doseavhengige: Gastrointestinale symptomer som kvalme, oppkast og magesmerter. Misfarging av huden rundt injeksjonsstedet, smerte, vevsnekrose eller atrofi på injeksjonsstedet kan forekomme. Endret smakssans (Venofer).
2. Potensielt alvorlige: Anafylaktiske reaksjoner med symptomer som urtikaria, kløe, kvalme og skjelvinger; i alvorlige tilfeller dyspné og/eller kardiovaskulær kollaps som kan være fatal. Forsinkede reaksjoner med symptomer som ledd- og muskelsmerter med eller uten feber kan komme fra timer til noen dager etter injeksjonen og vare to til fire dager. Tradisjonelt har dette vært tilskrevet III-verdi jernpreparater kompleksbundet til dekstran (f.eks. CosmoFer), men er også rapportert for andre karbohydratbundne III-verdige jernpreparater som f.eks. maltosoidet Monofer og sukrosoidet Venofer. Økt risiko hos pasienter med kjent (legemiddel)allergi; spesielt stor risiko hos pasienter med immunologiske eller inflammatoriske lidelser. Merk: Ved første injeksjon tilrådes testdose svarende til 25 mg jern. Hvis ikke pasienten har fått bivirkning innen 1 time, kan resten av dosen settes. Anafylaksiberedskap skal være tilgjengelig.

Graviditet: Det finnes ingen velkontrollerte studier med bruk hos gravide. Bør unngås i første trimester. Amming: Jerninnholdet i morsmelk synes upåvirket av mors kosthold eller jerntilskudd. Det anses som lite sannsynlig at jerntilskudd hos mor kan føre til toksisitet, rette opp jernmangel hos brysternærte barn eller påvirke sammensetningen av morsmelk. Kan brukes av ammende.

Hemolytisk anemi, hemokromatose, hemosiderose. Astma, eksem eller annen atopisk allergi. Dekompensert levercirrhose, hepatitt. Akutt eller kronisk infeksjon fordi parenteral jernbehandling kan forverre bakterielle og virale inflammasjoner. Akutt nyresvikt. Revmatoid artritt med symptomer eller tegn på aktiv inflammasjon. Venofer må ikke gis intramuskulært fordi det er hypertonisk og sterkt basisk og kan gi reaksjoner på injeksjonsstedet.

Peroral behandling bør vanligvis anbefales; det gir mer stabile serumverdier, ingen risiko for hematomer og behov for færre legebesøk. Intramuskulær behandling bør begrenses til pasienter med alvorlige nevrologiske symptomer, pasienter hvor peroral behandling er vanskelig å gjennomføre eller der peroral behandling har gitt utilfredsstillende effekt.

1. Cyanokobalamin: Biotilgjengeligheten er opptil 100 % ved subkutan/intramuskulær tilførsel. Metaboliseres i leveren til aktive metabolitter og akkumuleres. Bindes til transportproteiner. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Utskilles via nyrene. Halveringstiden er 5–10 timer.
2. Cyanokobalamin-tanninkompleks: Spaltes på injeksjonsstedet og avgir cyanokobalamin langsomt og fullstendig til blod og vevsvæske over 2–3 måneder. Liten utskillelse via nyrene.
3. Hydroksokobalamin: Biotilgjengeligheten er opptil 100 % ved subkutan/intramuskulær tilførsel. Bindes i sterk grad til transportproteiner. Akkumuleres i leveren som aktive metabolitter. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Absorbert mengde som overstiger bindingskapasiteten (ca. 30 %), utskilles umetabolisert via nyrene.
4. Peroral tilførsel: Enteral absorpsjon av vitamin B₁₂ er liten og forutsetter tilgang til intrinsic faktor, galle og natriumhydrogenkarbonat. Noe passiv diffusjon foregår også, ca. 1 % av tilført dose.

Pernisiøs anemi, gastrektomerte, gastric bypass-opererte og andre med dokumentert B₁₂‑mangel. Se også: http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-selskap-for-hematologi/Handlingsprogrammer/

1. Parenteralt: Generelt bør parenteral behandling brukes initialt ved alvorlig vitamin B₁₂-mangel, deretter overgang til peroral behandling.
   1. Cyanocobalamin: Initialt gis 1 mg daglig eller annenhver dag, totalt 5 mg.
   2. Cyanokobalamin-tanninkompleks: Vanligvis 1 mg ukentlig i 4 uker for induksjon av remisjon og oppfylling av depoter.
   3. Hydroksokobalamin: 1–2 ukentlige injeksjoner (1 mg til voksne, 0,25–1 mg til barn) for oppfylling av depoter (i alt 5–6 injeksjoner).
2. Peroralt: Ved ukomplisert vitamin B₁₂-mangel tilrådes 2 mg peroralt daglig i en måned, deretter 1 mg peroralt daglig som vedlikeholdsbehandling. Ved alvorlig vitamin B₁₂-mangel tilrådes først i.m. behandling (se over), deretter 2 mg peroralt daglig i en måned, så 1-2 mg peroralt daglig som vedlikeholdbehandling.

Injeksjonsbehandling er foretrukket behandling når det foreligger nevropati.

Toksisitet: Lav akutt toksisitet (både peroral og parenteral).

Klinikk: Forventer ingen eller ev. milde symptomer.

Behandling: Ev. symptomatisk behandling.

Komplikasjoner er sjeldne. Urtikaria og eksantem er de vanligste. Ved oppstart kan det sees hurtig fall i serum-kalium i sammenheng med at den tilvante resirkulasjon av jern, kalium og andre næringsstoffer fra beinmargen reduseres betydelig når hematopoesen tar seg opp. Lungeødem og hjertesvikt med lungestuvning er rapportert. Anafylaksi.

Ingen kjent risiko. Se også Legemidler og amming V.

Doser over 10 μg daglig kan gi tilsynelatende bedring dersom pasienten har en megaloblastanemi som skyldes folsyremangel, og dermed vanskeliggjøre diagnostiseringen.

Tidlig i behandlingen bør plasma-kalium monitoreres, og kaliumtilskudd gis ved behov. Terapieffekt kontrolleres med Hb og retikulocyttelling. Retikulocyttene når maksimumsverdi 4–6 dager etter første behandlingsdag ved parenteral behandling og litt senere ved peroral behandling. Retikulocyttresponsen er den første og beste bekreftelsen på at diagnosen var korrekt. Blodbildet er oftest normalisert etter 6 uker. Manglende terapisvar skyldes oftest feil diagnose. Forsinket eller suboptimalt svar tyder på kombinert svikt med folsyre- og/eller jernmangel (obs. cøliaki). Vitamin B₁₂ analyse behøver ikke å rekvireres etter oppstart med injeksjonsbehandling siden verdien vil være normal eller høy. Ved peroral behandling anbefales kontroll av vitamin B₁₂ en gang i året.

Folsyre, alias vitamin B₉, kommer hovedsakelig fra planter og omdannes til ulike folatvarianter. Særlig tetrahydrofolat er nødvendig for en rekke transmetyleringsprosesser i kroppen, bl.a. ved syntese av DNA og RNA.

Biotilgjengeligheten er 75–95 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren til aktiv metabolitt. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Utskilles hovedsakelig via nyrene. Data om halveringstiden savnes.

Etablert folsyremangel ved feilernæring, tilstander med økt behov, nedbrytning eller nedsatt utnyttelse. Profylaktisk ved graviditet for å hindre medfødte misdannelser (spesielt nevralrørsdefekter). Reduksjon av bivirkninger av metotreksat ved lavdosebehandling av revmatoid artritt og psoriasis. Gravide og pasienter som bruker antiepileptika kan ha særskilte behov for folsyre.

1. 1–2 mg × 3 ved feilernæring og folatmangel i minimum 4 måneder
2. Til fertile kvinner som selv har hatt nevralrørsdefekt eller med partner som har hatt nevralrørsdefekt, samt de som tidligere har fått barn med nevralrørsdefekt og som planlegger å bli gravide eller er blitt gravide: 4 mg/daglig siste måned før planlagt graviditet og de første 12 ukene av graviditeten
3. Profylakse til fertile kvinner for øvrig: Folsyretilskudd 0,4 mg/døgn siste måned før planlagt graviditet og i første trimester for å forebygge medfødte misdannelser, spesielt nevralrørsdefekter. Se for øvrig under «indikasjoner»
4. For pasienter som bruker visse antiepileptika: 4 mg daglig
5. For pasienter som bruker metotreksat: Konferer spesialist revmatologi.
6. For voksne pasienter med sigdcelleanemi: 5 mg daglig
7. Dosering til barn:
   1. Spedbarn 0,015 mg/kg eller 0,05 mg daglig
   2. Barn 1–10 år 0,1–0,4 mg daglig

Toksisitet: Lav akutt toksisitet.

Klinikk: Forventer ingen eller ev. milde symptomer.

Behandling: Ev. symptomatisk behandling.

Graviditet: Flere undersøkelser tyder på at folsyretilskudd beskytter fosteret mot nevralrørsdefekter. Amming: Kan brukes av ammende. Se også Graviditet og amming V.

Anemi av ukjent årsak da folsyre kan maskere en underliggende mangel på vitamin B₁₂ som f.eks. pernisiøs anemi. Ved B₁₂‑mangel korrigerer folsyre anemien, men ikke nevropatien. Ca. 50 % av pasientene med megaloblastanemi pga. B₁₂‑mangel har lave erytrocyttfolsyreverdier. Ved behandling med B₁₂ normaliseres folsyremengden i røde blodceller.

Hver tablett inneholder folsyre 0,8 mg, cyanokobalamin 0,5 mg og pyridoksinhydroklorid 3,0 mg.

1. Folsyre: Se Folsyre
2. Cyanokobalamin: Se Vitamin B12, Cyanokobalamin, hydroksokobalamin
3. Pyridoksin: God absorpsjon ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren og i erytrocyttene, delvis til aktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene. Halveringstiden er 15–20 dager

Forebygging av symptomgivende mangel på vitamin B₁₂, folsyre og vitamin B₆ ved utilstrekkelig inntak av føde eller malabsorpsjon, spesielt hos eldre.

1 tablett daglig.

Vitamin B-kompleks, usammensatte preparater

Tilnærmet ingen forgiftningsfare ved peroral administrering. Miksturer kan inneholde etanol. Nikotinsyre (vitamin B3) kan gi hudreaksjoner, se Nikotinsyre. Nikotinamid (betegnes også som vitamin B3) gir normalt ikke slik reaksjon, se Nikotinamid.

Kombinasjonspreparat ikke indisert for behandling av symptomgivende mangel på vitamin B₁₂, folsyre og vitamin B₆. Effektiv behandling av manifest megaloblastisk anemi og pernisiøs anemi kan kreve parenteral administrering av vitamin B₁₂. Preparatet skal ikke anvendes til pasienter som har gjennomgått en større tynntarmsreseksjon.

Epoetiner (darbepoetin alfa, epoetin alfa, epoetin beta, epoetin theta, epoetin zeta og metoksypolyetylenglykol-epoetin beta) brukes blant annet til å behandle blodmangel (anemi) blant annet hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon eller kreft. Se detaljer nedenfor.

Epoetiner kan gi alvorlige hudbivirkninger. Alvorlige hudbivirkninger, som Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse, er i svært sjeldne tilfeller sett hos pasienter som behandles med epoetiner. Noen av tilfellene har vært dødelige. Alvorlige hudbivirkninger regnes som en klasseeffekt for alle epoetiner. Reaksjonene har vært mer alvorlige ved bruk av langtidsvirkende epoetiner.

Pasientene bør ved start av behandling informeres om følgende tegn og symptomer på alvorlige hudreaksjoner: Utbredt utslett med rødhet og blemmer i hud, munnslimhinne, øyne, nese, svelg eller genitalier, som gjerne kommer etter influensalignende symptomer som feber, tretthet, muskel- og leddsmerter samt etter hvert flassing av huden og et utseende som minner om brannskader.

Pasienter som får alvorlige hudbivirkninger må aldri behandles med epoetin igjen.

Meld bivirkninger til RELIS i din helseregion på meldeskjema.

Se Kjære helsepersonell-brev.

Se SLV Epoetiner kan gi alvorlige hudbivirkninger 05.10.2017.

Rekombinant humant erytropoietin. Erytropoietin stimulerer dannelsen av erytrocytter og produseres alt vesentlig (over 90 %) i nyrene hos mennesker (med unntak av de første leveukene). Forekommer i to likeverdige former; epoetin alfa og epoetin beta.

Biotilgjengeligheten for begge former er 20–30 % ved subkutan tilførsel. Halveringstiden er 4–12 timer ved intravenøs tilførsel, 15–28 timer ved subkutan tilførsel.

Anemi ved kronisk nedsatt nyrefunksjon (se Kronisk nyresykdom). Anemi sekundær til kjemoterapi mot solide tumores, ved malignt lymfom og myelomatose. Autolog blodtransfusjon (lagring av eget blod for planlagt operasjon.). I spesielle tilfeller for å redusere eksponering for allogen blodtransfusjon i forbindelse med større kirurgiske inngrep. Behandlingsmål er hemoglobinnivå på 10–12 g/dl hos voksne, 9,5–11 g/dl hos barn.

Må gis som intravenøs eller subkutan injeksjon, ikke som infusjon eller sammen med andre legemidler i oppløsning.

1. Anemi ved nedsatt nyrefunksjon: Initialt 120–150 E/kg kroppsvekt intravenøst per uke fordelt på 3 doser. Benyttes subkutan injeksjon, halveres dosen. Dosejustering og vedlikeholdsbehandling ut fra behandlingseffekt med 4 ukers intervall.
2. Anemi ved kreft: Startdose 150 E/kg subkutant 3 ganger ukentlig, bare i utvalgte tilfeller.
3. Anemi ved myelodysplastisk syndrom: 15-30 000 E/uke, kan økes til maksimalt 60 000 E/uke, se de nordiske retningslinjene for detaljer.

Dosering til barn:

1. Anemi hos premature 25–100 E/kg/dose × 3 ukentlig. Ellers som hos voksne.

Behandlingen bør startes av lege som har erfaring med indikasjonsområdene. For detaljerte doseringsanbefalinger generelt, og i korreksjons- og vedlikeholdsfasen, se SPC for de respektive preparater.

Influensalignende symptomer (muskel‑, ledd- og knokkelsmerter, feber, hodepine) særlig ved start av behandlingen. Ødem, artralgi, tretthet. Hodepine (kan reflektere økning i blodtrykk) reaksjon rundt innstikkstedet.

1. Ved for hurtig økning av hematokrit er det risiko for blodtrykksøkning ev. med hypertensiv encefalopati og tromboser. Faren for hypertensjon og trombose er mindre hos kreftpasienter enn hos pasienter med kronisk nyresvikt.
   Epoetiner kan påskynde tumorprogresjon, og bruk hos kreftpasienter krever nøye avveining av effekt/risikoprofil. Skal bare gis til pasienter som får samtidig kjemo- eller radioterapi. Alternativ behandling er blodtransfusjoner.

Graviditet: Det foreligger ingen kliniske data fra bruk under graviditet. Dyrestudier indikerer ingen direkte skadelige effekter på svangerskapsforløp, fosterutvikling, fødsel eller postnatal utvikling, men indikerer en klasserelatert reduksjon i fostervekt. Forsiktighet må utvises ved forskrivning til gravide.

Amming: Ukjent, men en dyrestudie indikerer utskillelse. Ved amming bør mulig risiko for barnet vurderes mot nytteverdien av behandlingen for moren. 

Fertilitet: Dyrestudier har ikke vist svekket fertilitet. Potensiell risiko hos mennesker er ukjent.

Forsiktighet bør utvises ved hypertensjon og koronar hjertesykdom. Likeledes ved grand mal epilepsi, trombocytose, kronisk leversvikt. Hemoglobin bør ikke stige mer enn 2 g/100 ml per måned.

Ukontrollert hypertensjon.

Jern-, vitamin B₁₂- og folsyrestatus bør undersøkes før og under behandlingen. Tilførsel gis ved behov.

Stimulerer erytropoesen via samme mekanismer som endogent erytropoietin. Det er fremstilt rekombinant og har høyere karbohydratinnhold og lengre halveringstid enn andre rekombinante erytropoietiner. Det medfører en høyere in vivo aktivitet og tillater sjeldnere administrering for å oppnå samme biologiske respons.

Biotilgjengeligheten er ca. 37 % ved subkutan tilførsel. Metaboliseres i leveren. Halveringstiden er 25 timer ved intravenøs tilførsel.

Behandling av symptomatisk anemi hos voksne og barn fra 1 års alder med kronisk nyresvikt. Behandling av anemi hos voksne kreftpasienter med ikke-myeloide maligniteter som mottar kjemoterapi.

Individuell etter klinisk respons, spesialistoppgave.

Erfaring med bruk under graviditet og overgang til morsmelk mangler.

Som for Epoetin.

Darbepoetin alfa (Aranesp): Behandling av anemi hos voksne pasienter med myelodysplastiske syndromer.

Stimulerer erytropoesen via samme mekanismer som endogent erytropoietin, dvs. hovedsakelig ved binding til erytropoietinreseptoren. Det er fremstilt rekombinant og består av kovalent protein konjugert til metoksy-PEG slik at halveringstiden øker.

Biotilgjengelighet 50–60 %. Halveringstiden er ca. 135 timer.

Behandling av symptomatisk anemi i forbindelse med kronisk nyreinsuffisiens («chronic kidney disease», CKD) til voksne. Behandling av symptomatisk anemi i forbindelse med CKD hos pediatriske pasienter ≥3 måneder til <18 år som bytter fra et annet erytropoesestimulerende legemiddel (ESA) etter at hemoglobinnivået var stabilisert med det foregående ESA.

Individuell, spesialistoppgave. Anbefales ikke til pasienter < 18 år på grunn av manglende data vedrørende sikkerhet og effekt.

Erfaring med bruk under graviditet og opplysninger om overgang til morsmelk mangler.

Ukontrollert hypertensjon.

Roksadustat er en hypoksiinduserbar faktor, prolylhydroksylase-hemmer (HIF‑PHI). Aktiviteten til HIF‑PH-enzymer styrer det intracellulære nivået av HIF, en transkripsjonsfaktor som regulerer uttrykket til gener som er involvert i erytropoese. Aktivering av HIF-veien er viktig for å øke produksjonen av røde blodceller i den adaptive responsen på hypoksi. Gjennom reversibel hemming av HIF‑PH stimulerer roksadustat en koordinert erytropoetisk respons som omfatter en økning av nivået av endogent erytropoetin (EPO) i plasma, regulering av transportørproteiner for jern og en reduksjon av hepcidin (et jernregulerende protein som øker under inflammasjon ved CKD). Dette fører til bedre biotilgjengelighet av jern, økt produksjon av hemoglobin og økt mengde røde blodceller.

AUC og C_maks er doseproporsjonal innenfor det anbefalte terapeutiske doseområdet. Ved et doseregime på 3 × i uken oppnås det likevekt i konsentrasjonen i løpet av 1 uke (3 doser) med minimal akkumulering. Farmakokinetikken endres ikke over tid.

Absorpsjon C_maks vanligvis 2 timer.
Proteinbinding Ca. 99%, hovedsakelig albumin.
Fordeling Blod til plasma-forhold: 0,6.

Halveringstid Gjennomsnittlig effektiv t_1/2 ca. 15 timer hos CKD-pasienter. Metabolisme Roksadustat er substrat for enzymene CYP2C8 og UGT1A9, samt BCRP, OATP1B1, OAT1 og OAT3.
Utskillelse Ca. 50% via feces (28% uendret), ca. 46% via urin.

Behandling av voksne med symptomatisk anemi som er assosiert med kronisk nyresykdom (CKD).

Spesialistoppgave. Andre årsaker til anemi bør vurderes før behandling innledes og ved beslutning om doseøkning. For startdose, dosejustering og vedlikeholdsdosering, se SPC.

Tablettene tas med eller uten mat. For å beskytte den lysfølsomme tablettkjernen mot lysnedbrytning, skal tablettene svelges hele, ikke tygges, deles eller knuses. Tablettene skal tas minst 1 time etter administrering av fosfatbindere (med unntak av lantan) eller andre legemidler som inneholder multivalente kationer, som kalsium, jern, magnesium eller aluminium.

Graviditet: Data mangler. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Kontraindisert under 3. trimester. Er ikke anbefalt under 1. og 2. trimester. Kvinner i fertil alder må bruke svært sikker prevensjon under behandlingen og i minst 1 uke etter den siste dose. Hvis graviditet oppstår under behandling, skal behandlingen avbrytes og ev. alternativ behandling igangsettes.

Amming: Ukjent om roksadustat/metabolitter utskilles i human morsmelk. Utskillelse i melk hos dyr er sett. Kontraindisert ved amming.

Fertilitet: Dyrestudier viser ingen effekt av roksadustat på fertilitet. Det er imidlertid sett endringer i hannrotters reproduksjonsorganer. Mulige effekter på mannlig human fertilitet er ukjent. Ved en maternaltoksisk dose ble det sett økt embryodød.

Svært vanlige; diaré, kvalme, perifert ødem, hypertensjon, trombose i kartilgang, hyperkalemi.

Vanlige; forstoppelse, oppkast, sepsis, dyp venetrombose, krampeanfall, hodepine, insomni.

For utdypende, se SPC.

For oversikt, se SPC.

Overfølsomhet for innholdsstoffene, peanøtter eller soya. 3. trimester av graviditet. Amming.

Se DMP interaksjonsanalyse.

Symptomer:
Overdosering kan øke Hb. Supraterapeutiske enkeltdoser med 5 mg/kg (opptil 510 mg) hos friske er assosiert med en forbigående økning i hjertefrekvens, økt forekomst av lette til moderate muskel-skjelettsmerter, hodepine, sinustakykardi og mindre vanlig, lavt blodtrykk.

Behandling:
Ved Hb over målnivået (10-12 g/dl) bør roksadustat seponeres eller dosen reduseres og pasienten nøye overvåkes.

Bindes til transformerende vekstfaktor-β (TGF‑β) superfamilie-ligander. Ved å binde seg til spesifikke endogene ligander (f.eks. GDF‑11, aktivin B) hemmer luspatercept Smad2/3 som signaliserer og resulterer i erytroid modning gjennom differensiering av sen-stadium erytroidforløpere (normoblaster) i benmargen. Smad2/3-signalering er unormalt høy i sykdomsmodeller karakterisert ved ineffektivt erytropoese, dvs. myelodysplastiske syndromer (MDS) og beta‑talassemi, og i benmargen hos MDS-pasienter.

Absorpsjon Sakte, med C_maks sett i serum ca. 7 dager post-dose på tvers av alle dosenivåer. Interindividuell variasjon i AUC ca. 38% hos MDS-pasienter og 36% hos beta‑talassemi-pasienter.

Halveringstid Gjennomsnittlig t_1/2 i serum er ca. 13 dager for MDS-pasienter og 11 dager hos beta‑talassemi-pasienter.

Terapeutisk serumkonsentrasjon Ved administrering hver 3. uke nås steady state serumkonsentrasjon etter 3 doser, med en akkumuleringsratio på ca. 1,5.

• Behandling av voksne med transfusjonsavhengig anemi pga. svært lav, lav og middels risiko-MDS (myelodysplastiske syndromer).
• Behandling av voksne med transfusjonsavhengig anemi knyttet til beta‑talassemi.

Spesialistoppgave. Se SPC.

Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Behandling skal initieres av lege med erfaring i behandling av hematologiske sykdommer. Før administrering skal hemoglobin (Hb)-nivået vurderes. Ved rød blodcelle (RBC)-transfusjon før dosering, må Hb-nivået før transfusjonen vurderes for doseringsformål.

Ved myelodysplastiske syndromer (MDS) er anbefalt startdose 1 mg/kg 1 gang hver 3. uke.

Graviditet: Behandling skal ikke startes under graviditet. Ingen data ved bruk hos gravide. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Ved graviditet skal behandlingen avbrytes. Kvinner i fertil alder må bruke sikker prevensjon under og i minst 3 måneder etter behandling. Graviditetstest må tas før behandlingsstart hos kvinner i fertil alder.

Amming: Ukjent om luspatercept/metabolitter utskilles i morsmelk. Luspatercept er sett i morsmelk hos rotter. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre under behandling og i 3 måneder etter siste dose eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering.

Fertilitet: Effekt på human fertilitet er ukjent. Basert på funnene i dyr, kan kvinnelig fertilitet kompromitteres.

Ved myelodysplastiske syndromer

• Svært vanlige; diaré, kvalme, asteni, fatigue, bronkitt, urinveisinfeksjon, dyspné, ryggsmerter og svimmelhet
• Vanlige; reaksjon på injeksjonsstedet, overfølsomhet, influensa, øvre luftveisinfeksjon, hypertensjon, tromboemboli, artralgi, skjelettsmerter, synkope/presynkope, hyperurikemi, vertigo/vertigo posturalis.

Ved beta-talassemi, se SPC.

For utfyllende, se SPC.

For komplett oversikt, se SPC.

Overfølsomhet for innholdsstoffene, peanøtter eller soya. 3. trimester av graviditet. Amming.

Se DMP interaksjonsanalyse.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Forventet lav akutt toksisitet.

Klinikk: Forventer forsterkning av bivirkninger inkl. økt Hb-verdi.

Behandling: Vurder seponering og følg Hb-verdien ved betydelige overdoser. Symptomatisk behandling.

• Nye metoder: Luspatercept.

• Luspatercept EMA.

Hypoksiinduserbar faktor prolylhydroksylase-hemmer (HIF‑PHI) som gir økt cellulært nivå av HIF og dermed stimulerer endogen erytropoietin (EPO)-produksjon, som øker jernmobilisering og erytrocyttproduksjon og gir gradvis Hb-økning.

Absorpsjon Rask. Median T_maks ca. 2-3 timer. Proteinbinding ≥99,5% i plasma. Fordeling Vd/F er 11,6 liter. Halveringstid 9,2 timer. Metabolisme Primært direkte glukuronidering via UGT-enzymer til O-glukuronidkonjugater. Utskillelse 58,9% i urin og 26,9% i feces. Uendret form <1% i urin og ca. 9% i feces. 

Behandling av voksne med symptomatisk anemi i forbindelse med dialyseavhengig kronisk nyresykdom (CKD).

Spesialistoppgave. Andre årsaker til anemi bør vurderes før behandling innledes og ved beslutning om doseøkning. For startdose, dosejustering og vedlikeholdsdosering, se DMP legemiddelsøk for oppdatert preparatomtale.

For spesielle pasientpopulasjoner, se preparatomtale.

Kan tas med eller uten mat. Kan tas når som helst før, under eller etter dialyse. Skal tas minst 1 time før orale jerntilskudd, hvor hovedkomponenten består av jern eller jernholdige fosfatbindere. Skal tas minst 1 time før eller 2 timer etter ikke-jernholdige fosfatbindere og andre legemidler hvor hovedkomponenten består av kalsium, magnesium eller aluminium.

Graviditet: Begrensede data. Dyrestudier indikerer ingen direkte​/​indirekte effekter mhp. reproduksjonstoksisitet. Ikke anbefalt under graviditet.

Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Dyrestudier har vist overgang i melk. Risiko for diende barn kan ikke utelukkes. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-​/​risikovurdering.

Fertilitet: Dyrestudier viste ingen effekt. Mulig human risiko er ukjent.

De hyppigste (> 10 %) bivirkningene er tromboemboliske hendelser (13,7 %), diaré (12,7 %) og hypertensjon (11,1 %).

De hyppigste (≥ 1 %) alvorlige bivirkningene er tromboemboliske hendelser (10,0 %), hypotensjon (1,6 %) og hypertensjon (1,1 %).

For utdypende, se preparatomtale.

Kardiovaskulær risiko og risiko for død, tromboemboliske hendelser, levertoksisitet, forverring av hypertensjon og kramper. Feilbruk kan føre til overdreven økning i erytrocyttvolum, som kan være forbundet med livstruende komplikasjoner.

Bilkjøring og bruk av maskiner: Ingen​/​ubetydelig påvirkning.

For oversikt, se Kilder.

Overfølsomhet for innholdsstoffene.

Se DMP interaksjonssøk vadadustat.

Symptomer: Økte farmakologiske effekter, som økt Hb og sekundær polycytemi.

Behandling: Som klinisk indisert (f.eks. dosereduksjon​/​seponering) og nøye monitorering. Ca. 16% fjernes ved dialyse.

Selektivt immunsuppressivt middel - antihumant T‑lymfocytt-immunglobulin fra hest (eATG). Består av antistoffer som binder seg til flere proteiner på overflaten av lymfocytter. Bindes også til granulocytter, blodplater og benmargsceller.

Virkningsmekanisme: Mekanismen bak immunsuppresjon er ikke klarlagt, data tyder på at hovedmekanismen er deplesjon av sirkulerende lymfocytter, med størst virkning på T‑lymfocytter. Lymfocyttdeplesjon kan være forårsaket av komplementavhengig lysis og/eller aktiveringsindusert apoptose. Immunsuppresjon kan også medieres av bindingen av antistoffer til lymfocytter, noe som resulterer i delvis aktivering og induksjon av T‑lymfocytt‑anergi. Mekanismen bak behandling for aplastisk anemi tilskrives immunsuppresjon. I tillegg stimulerer preparatet direkte vekst av hematopoetiske stamceller og frigjøring av hematopoetiske vekstfaktorer som interleukin‑3 og granulocytt-/makrofagkolonistimulerende faktor.

Halveringstid 1,5-13 dager.

Til bruk hos voksne og barn ≥2 år til behandling av ervervet moderat til alvorlig aplastisk anemi med kjent eller mistenkt immunologisk etiologi. Brukes som del av standard immunsuppressiv behandling hos pasienter som ikke er egnet for hematopoetisk stamcelletransplantasjon (HSCT), eller der egnet HSC‑donor ikke er tilgjengelig.

Spesialistoppgave.

Voksne og barn ≥2 år: Anbefalt total dose er 160 mg/kg kroppsvekt, administrert som del av standard immunsuppressiv behandling, som følger: 16 mg/kg kroppsvekt i 10 dager, eller 20 mg/kg kroppsvekt i 8 dager, eller 40 mg/kg kroppsvekt i 4 dager. Premedisinering: Kortikosteroider og antihistaminer anbefales før infusjon iht. lokale retningslinjer. Antipyretika kan også gi økt toleranse for infusjonen. Samtidig bruk av immunsuppressiv behandling: Administreres vanligvis med ciklosporin A.

Spesielle pasientgrupper, oppbevaring, holdbarhet, tilberedning, håndtering og administrasjon, se SPC.

Svært vanlige: Nøytropeni, diare, feber, frysninger, smerter, ødem, utslett, serumsyke, infeksjon, hypertensjon, artralgi, hodepine, unormale leverfunksjonstester.

Se utdypende i SPC.

Graviditet: Begrensede data, bruk anbefales ikke. Fertile kvinner skal bruke sikker prevensjon under og opptil 10 uker etter avsluttet behandling.

Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Risiko hos barn som ammes kan ikke utelukkes. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering.

Fertilitet: Ikke forbundet med nedsatt fertilitet i dyrestudier.

Se utdypende i SPC.

Overfølsomhet for innholdsstoffene eller andre legemidler med gammaglobulin fra hest.

Se også Immunglobuliner og Immunmodulerende immunglobuliner

Renset polyklonalt immunglobulin fra kanin som inaktiverer T-lymfocytter og derved hemmer T-cellemediert rejeksjon av solide transplanterte organer.

Halveringstid 2–3 dager.

Behandling av glukokortikoidresistent rejeksjon av transplanterte solide organer. Profylaktisk behandling transplantat-mot-vertssykdom (GVHD) ved stamcelletransplantasjon.

Off label: Brukes i 2. linje for aplastisk anemi.

Gis som intravenøs infusjon, langsomt i en stor vene. Vanlig dose er 2 mg/kg kroppsvekt som initialdose og 1 mg/kg som vedlikeholdsdose. Den daglige dosen av glukokortikoider og ev. intravenøst antihistamin skal gis forut for infusjonen.

Frysninger, feber, svimmelhet, hypotensjon, takykardi, oppkast, diaré og dyspne. Lokale reaksjoner som smerte ved infusjonsstedet eller perifer tromboflebitt har vært rapportert under behandling. Det brukes derfor sentrale vener i albuen eller sentralvenøs tilgang. Sjeldne, forsinkete allergiske reaksjoner med feber, kløe, utslett assosiert med artralgi og myalgi kan forekomme 7–15 dager etter behandlingsstart. Øyeblikkelige, alvorlige allergiske reaksjoner forekommer kun unntaksvis. Alvorlige bivirkninger forekommer oftest etter første infusjon. Virkningsmekanismen for disse bivirkningene er sannsynligvis relatert til frigjøring av cytokiner. Premedikasjon med glukokortikoider og antihistaminer nedsetter både frekvensen og alvorlighetsgraden av disse bivirkningene. Reduksjon av infusjonshastigheten eller bruk av et større volum fortynningsvæske kan virke positivt.

Som for Selektive immunsuppressiver, se nedenfor,

Felles for Selektive immunsuppressiver:

Toksisitet for gruppen: Begrenset erfaring med overdoser.

Klinikk for gruppen: Selektiv immunsuppresjon, beinmargsdepresjon og økt infeksjonsrisiko er hovedproblemet (se virkningsmekanisme for de enkelte virkestoffene). Hud- og slimhinnereaksjoner. Levertoksisitet. Smerter ved injeksjonsstedet. Allergiske reaksjoner, også forsinkede og alvorlige. Forsterkning av øvrig rapporterte bivirkninger.

Behandling for gruppen: Symptomatisk behandling. Hematologisk oppfølging.

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Amming: Opplysninger om bruk ved amming mangler. Se G8 I.

Overimmunsuppresjon, det anbefales å senke CNI-dosering (kalsineurinhemmer) med 50 % under behandlingen.

Ukontrollerte, alvorlige infeksjoner og ustabile kardiopulmonale forhold.

Spesialistoppgave, vurdere effekt av behandling og normalisering av basis immunsuppresjon.

Informasjon om hyppige bivirkninger ved første injeksjon.