Ketamin (anestesi)

Ketamin gir ikke generalisert CNS-depresjon, men demper selektivt nevronal funksjon i deler av cortex cerebri og thalamus, samtidig som deler av det limbiske system stimuleres («dissosiativ anestesi»). Ketamin påvirker flere reseptorsystemer i CNS (NMDA-antagonist, samt interaksjon med opioidrespetorer) og gir en doseavhengig analgesi og amnesi økende til generell anestesi.

Ketamin stimulerer det kardiovaskulære systemet, noe som resulterer i en økning i hjertefrekvens, blodtrykk og økning i hjertevolum, hovedsakelig mediert gjennom det sympatiske nervesystemet. Ketamin påvirker i liten grad den sentrale respirasjonskontrollen.

Blant de fysiologiske virkningene finner vi økt spyttproduksjon og økt muskeltonus. Ketamin har også flere doseavhengige farmakologiske effekter, inkludert amnestisk virkning, kraftig smertestillende effekt og anestetisk effekt.

En unik egenskap ved ketamin er den dissosiative tilstanden det fremkaller. Pasienten kan virke våken med åpne øyne, men er mentalt frakoblet fra omgivelsene. Dette skiller seg fra andre former for anestesi og bidrar til ketamins spesielle bruksområder innen medisin. Denne kombinasjonen av effekter gjør ketamin til et allsidig og nyttig verktøy i anestesiologens arsenal, særlig i situasjoner der andre anestetika kan være mindre egnet.

Ketamin brukes også "off label" intravenøst i lave doser som behandling ved alvorlig depresjon.

Se også Esketamin og Ketaminanestesi.

Preparatet består av racemat-komponentene R- og S-ketamin (dl-ketamin). Det analgetisk-anestetiske potensforholdet mellom R- og S-isomerene er omlag 1:3. Biotilgjengeligheten for dl-ketamin er ca. 90 % for intramuskulær injeksjon, lipidløsligheten er høy og t_½ 1,5–3 timer. Metaboliseres hepatisk via demetylering (cytokrom P450-isoenzymer) til mindre aktive metabolitter (norketamin) og utskilles hovedsakelig renalt hvorav ca. 4 % som aktiv substans.

Analgesi/anestesi ved:

1. Kortvarige, smertefulle prosedyrer, f.eks. skifting på brannskader eller reponering av bruddskader
2. Som et induksjonsmiddel i akuttsituasjoner hos pasienter i sirkulatorisk sjokk eller med hypotensjon. Kan også gis som kontinuerlig infusjon som vedlikehold av anestesi som eneste anestesimiddel hos denne pasientgruppen.
3. Som analgetikum i (katastrofe)situasjoner der overvåkning med kompetent helsepersonale er begrenset
4. Ved bronkospasme (bronkodilaterende virkning)
5. Som postoperativ smertebehandling og annen smertebehandling i lavdosert injeksjon/infusjon. Ketamin har vist seg effektiv for perioperativ smertelindring i lave doser. Intravenøse doser på 0,25-0,5 mg/kg, ofte etterfulgt av infusjon, brukes som tillegg til postoperativ smertelindring. Dette reduserer smerteopplevelsen, opioidforbruket og komplikasjoner etter ulike typer kirurgi. Det er indikasjoner på at ketamin kan bidra til å forebygge kroniske postoperative smerter når det brukes som del av multimodal smertebehandling.

Punkt 3 og 4 kan utføres utenfor sykehus forutsatt tilstrekkelig kjennskap til preparatet, nødvendig ventilasjonsberedskap, samt overvåking av respirasjon og sirkulasjon.

1. Analgetisk effekt oppnås med lav dose, 0,4–1 mg/kg intravenøst.
2. Anestesiinnledning:
   1. Intravenøs injeksjon: Innsovningstiden er 30–60 sekunder etter langsom (minst 60 sekunder) intravenøs injeksjon av 1–2 mg/kg kroppsvekt, med oppvåkning etter 10–15 minutter.
   2. Ved manglende intravenøs tilgang gis 6–10 mg/kg intramuskulært med innsovning etter 3–10 minutter avhengig av injeksjonssted. Oppvåkning etter 10–25 minutter. Psykiske ettervirkninger kan vare i flere dager.
3. Kontinuerlig infusjon ved vedlikehold av anestesi. Ved administrering som eneste anestetikum sammen med oksygen bør dosen være 4-6 mg/kg/time.

Forutgående tilførsel av midazolam, diazepam eller propofol reduserer forekomsten av hallusinasjoner i oppvåkningsfasen. Ketamin skal brukes av eller under ledelse av lege som har erfaring med legemidlet.

Toksisitet: Dissosiativt anestetikum. Misbrukspotensiale. Lav peroral biotilgjengelighet. Betydelig CNS-påvirkning selv ved lave (subterapeutiske) doser. Virkning (injeksjon) etter 5–10 minutter og varighet ca. 60 minutter.

Klinikk: Psykedeliske effekter er hovedproblemet. Hallusinasjoner, hukommelsestap, nedsatt vurderingsevne, endret oppfatning av omgivelsene, aggresjon, schizofrenilignende reaksjoner, ataksi og motorisk uro. I tillegg GI-symptomer, takykardi og lett hypertensjon. Ved alvorlig forgiftning kramper, forhøyet intrakranielt trykk, ev. respirasjonsdepresjon og hjertestans.

Behandling: Symptomatisk behandling. Rolige omgivelser og tilsyn. Sedasjon med benzodiazepiner ved behov.

Bivirkningene er doseavhengige. Ketamin gir økt hjertefrekvens og blodtrykk (sympatikusstimulering), økt intraokulært trykk og økt slimproduksjon. Cerebral vasodilatasjon kan gi økt intrakranielt trykk, og det kan utløse krampeanfall hos epileptikere. Ketamin har en rekke bivirkninger som kan deles inn i psykomimetiske (som etterligner psykiske tilstander) og psykotomimetiske (som etterligner psykoselignende symptomer).

• Psykomimetiske bivirkninger
  • Dissosiasjon: Følelse av å være "løsrevet" fra kroppen eller omgivelsene
  • Dysfori: Ubehagelig følelse av angst eller urolighet
  • Forvirring og desorientering
  • Søvnløshet eller drømmelignende tilstander
  • Kortsiktig hukommelsessvikt
  • Ettervirkninger som letthet i sinnet dagen etter bruk
• Psykotomimetiske bivirkninger
  • Hallusinasjoner: Sansefølelse uten ekstern stimulering
  • Paranoide tankemønstre
  • Vrangforestillinger
  • Flashbacks: Ufrivillige gjenskapelser av opplevelser
  • Perseverasjon: Opptatthet av samme tanke eller handling

For å forebygge bivirkninger anbefales lavest mulige doser kombinert med benzodiazepiner som midazolam for å dempe de dissosiative og hallusinatoriske effekter. Det er viktig å informere pasienten på forhånd om typiske opplevelser. Ved behandling av akutte bivirkninger hjelper et rolig og trygt miljø under oppvåkningen uten for mye stimuli. Alvorlige psykomimetiske eller psykotomimetiske reaksjoner kan kontrolleres med benzodiazepiner eller antipsykotika som haloperidol etter behov.

Graviditet: Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Mulig doseavhengig toksisitet hos nyfødte ved bruk tett opp mot fødsel, se Gravidtet og legemidler K.

Amming: Se Amming og legemidler K og SPC for det aktuelle virkestoff/preparat.

Ketamin må brukes med forsiktighet til pasienter med labil psyke, alvorlig hypertensjon, hjertesvikt eller iskemisk hjertesykdom, økt hjernetrykk, alkoholisme eller akutt alkoholintoksikasjon. Atropin eller glykopyrron er ofte indisert for å dempe den økte salivasjonen.

Eklampsi og preeklampsi. Åpne øyeskader.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen