Ganciklovir/valganciklovir

Antivirale midler

Beslektet med aciklovir, men synes å ha sterkere effekt på humane cellulære funksjoner. Har flere bivirkninger enn aciklovir og skal derfor brukes på strenge indikasjoner og er bare godkjent for bruk ved CMV-infeksjoner. Valganciklovir er valinsyreester av ganciklovir og en prodrug for peroral bruk. Se under farmakokinetikk.

De fleste virus innen herpesgruppen er følsomme. Resistensutvikling under behandling er vanlig.

• Valganciklovir: Biotilgjengeligheten er 60 % ved peroral tilførsel. Denne øker ca. 25 % ved samtidig inntak av mat. Omdannes raskt i tarmvegg og lever via hydrolase til ganciklovir. Halveringstiden er 30 minutter.
• Ganciklovir: Penetrasjon til ulike vev og kroppsvæsker. Høye konsentrasjoner i cerebrospinalvæske, nyre, lever, lunge og øye. Metaboliseres i svært liten grad i leveren. Utskilles via nyrene. Aktiv tubulær sekresjon. Halveringstiden er 2–5 timer.

Hos voksne og ungdom ≥ 12 år (ganciklovir): Behandling av eller profylakse mot CMV-infeksjoner ved immunsvikt, inkludert ved organtransplantasjon.

For barn fra fødsel: Forebyggende mot CMV-sykdom ved legemiddelindusert immunsuppresjon i forbindelse med kjemoterapi (kreft) eller organtransplantasjon.

Valganciclovir: Peroralt alternativ, vanligvis som forebygging av CMV-sykdom ved organtransplantasjon. Behandlingsalternativ ved aids-relatert CMV-retinitt.

Behandling av CMV-sykdom hos voksne og barn > 12 år (ganciklovir): Behandlingsvarighet og tidspunkt for overgang til peroral suppresjonsbehandling kan individualiseres (spesialistvurdering).

1. Parenteralt (langsom intravenøs infusjon):
   1. Initialt ved alvorlig CMV-infeksjon: 5 mg/kg kroppsvekt × 2 i minst 14 dager
   2. Vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg daglig ev. 6 mg/kg daglig i 5 dager per uke
      
      Infusjonsvæsken er sterkt alkalisk og må ikke komme ekstravasalt (vevsskade).
2. Peroralt (valganciklovir): Overgang etter initial parenteral intravenøs infusjon: Initialt 900 mg × 2, deretter 900 mg × 1. Kapslene skal tas til mat.
   Peroralt valganciklovir er behandlingsalternativ ved aids-relatert CMV-retinitt.

Dosereduksjon ved tegn på anemi, fallende levkocytt‑ eller trombocyttall, likeens ved nedsatt nyrefunksjon og hos dialysepasienter (se pakningsvedlegget). Ved vedvarende immunsvikt kan det være nødvendig med langvarig vedlikeholdsbehandling.

Forbyggende mot CMV-sykdom (alle aldre): Oftest halv dosering av hhv. ganciklovir og valganciklovir, se spesiallitteratur.

Ganciklovir:

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.

Barn: 2 doser à 500 mg til 1½-åring ga ingen symptomer.

Voksne: 7 doser á 22 mg/kg i løpet av 3 døgn ga ingen symptomer og 24 mg/kg (enkeltdose) ga nøytropeni.

Klinikk og behandling: Se Nukleosider og nukleotider, ekskl. revers transkriptasehemmere nedenfor

Valganciklovir:

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.

Barn: < 900 mg forventes ingen eller lette symptomer.

Klinikk og behandling: Se Nukleosider og nukleotider, ekskl. revers transkriptasehemmere nedenfor. (Valganciklovir er «prodrug» til ganciklovir).

Felles for Nukleosider og nukleotider, ekskl. revers transkriptasehemmere:

Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.

Klinikk for gruppen: Kvalme, magesmerter og diaré. Nyrepåvirkning. Svimmelhet, forvirring, somnolens, tremor, letargi, agitasjon, ataksi, hallusinasjoner, uro, ev. kramper og koma. Benmargsdepresjon (anemi, nøytropeni og trombocytopeni). Ev. leverpåvirkning.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Sørg for god diurese. Symptomatisk behandling.

Ganciklovir påvirker celler i rask deling; og hematologiske bivirkninger som anemi, nøytropeni (ca. 40 %) og trombocytopeni (ca. 20 %) er vanlig, økt frekvens hos pasienter som står på zidovudin som derfor ofte må gis i reduserte doser eller seponeres. Reduksjonen av lever‑ og nyrefunksjonen forekommer, likeens symptomer på påvirkning av sentralnervesystemet, fra ørhet til forvirringstilstander, ataksi og koma. Påvirker gonadefunksjonen.

Graviditet: Erfaring hos gravide mangler. Prekliniske studier har vist teratogene, mutagene og karsinogene effekter. Både menn og kvinner bør anvende prevensjonsmidler under behandling.

Amming: Opplysninger mangler om bruk under amming.

Se også generelt Antivirale midler.

Levkocytt‑ og trombocyttallet bør kontrolleres annenhver dag de første 2 ukene av behandlingen. Hvis antall levkocytter synker < ca. 0,5⋅10⁹/l, bør behandlingen avbrytes inntil antallet stiger igjen. Midlet må anvendes med stor forsiktighet ved trombocyttall < ca. 100⋅10⁹/l.