Fentanyl

Biotilgjengeligheten er ca. 50 % ved bruk av sugetablett, opp til 90–100 % ved transmukosal tilførsel. Absorpsjonen ved transdermal tilførsel er temperaturavhengig og øker ved stigende kroppstemperatur. Responstiden er 5–15 minutter ved peroral tilførsel, 12–24 timer ved transdermal tilførsel. Virketid 1–2 timer ved parenteral tilførsel, opp til 72 timer ved transdermal tilførsel. Er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i leveren ved CYP3A4. Inaktive metabolitter. Metabolitter og 10 % umetabolisert utskilles via nyrene. Halveringstiden ved korttidsbruk er 3–4 timer, etter lengre tids bruk er den forlenget. Ved nasal administrasjon er maks. serumkonsentrasjon 12-15 minutter og halveringstid 3-4 timer.

• Plaster/Transdermalt: Ved sterke kreftrelaterte smerter og til behandling av akutte, moderate til sterke postoperative smerter.
• Sugetabletter og nesespray: Bare ved gjennombruddssmerter til kreftpasienter.
• Parenteralt: Smertestillende i forbindelse med narkose.

Merk: Bruk av fentanyl hos barn er en kompleks medisinsk beslutning som bør gjøres av erfarne medisinske fagpersoner.

Felles for Sterke opioidagonister:

1. Morfin, oksykodon, hydromorfon, petidin, metadon, tapentadol, fentanyl depotplaster: Se Behandling av akutte smerter og under de enkelte legemidlene.
2. Fentanyl, alfentanil, remifentanil, sufentanil, se Opioider i anestesien
3. Dropizol dråper, opiumsdråper: alvorlig diaré.

1. Sugetabletter: En enhet skal tas i løpet av 15 minutter. Titreres til effekt på gjennombruddssmerter. Pasienten må overvåkes nøye under titreringsprosessen. Tas ut umiddelbart dersom det oppstår tegn på for sterk opioidvirkning.
2. Sublingvaltabletter: En lettoppløselig tablett legges under tungen. Er indisert for gjennombruddssmerter hos pasienter med alvorlig grunnsykdom som behandles med sterke opioidanalgetika. Individuell dosering.
3. Plaster: Skiftes etter 72 timer. Doseres etter respons, oftest til pasienter som tidligere har brukt opioide analgetika per os. Opioidnaive pasienter må i oppstartfasen ikke få sterkere plaster enn 12 μg/time. Doseøkning med 12–25 μg/kg/t. Etter en doseøkning kan det ta inntil 6 dager før pasientens likevekt på det nye dosenivået nås. Derfor bør pasienten etter en doseøkning bruke depotplasteret med høyere dose i to 72-timersperioder før en ev. ytterligere økning av dosenivået.
   Pasienten bør gjøres oppmerksom på mulighet for utilsiktet overføring av plasteret til huden hos en annen person (spesielt et barn) som deler seng eller er i nær fysisk kontakt med en som bærer plasteret, og passe på at plasteret sitter godt (tilfeller av opioidoverdoser hos familiemedlemmer er rapportert).
4. Nesespray: Pasienten bør stå oppreist, sitte eller ligge med hevet overkropp ved administrering og legge seg ned like etter. Pasienten følges nøye under titrering. Startdose 50 μg i ett nesebor, titreres oppover om nødvendig. Tilsvarende dose kan gis i det andre neseboret tidligst etter 10 minutter. Vedlikeholdsdose fastslås. Maksimal daglig dose er 2 doser med 10 minutters mellomrom ved inntil 4 episoder. Det bør være minst 4 timer mellom behandlingene.
5. Parenteralt: Spesialistoppgave. Se SPC for respektive preparat.

Toksisitet: Terapeutisk dosering av sugetabletter eller plaster med høy styrke har gitt alvorlig forgiftning. Svelging av plaster kan gi alvorlig og langvarig forgiftning. Voksne (ikke-brukere): 15 μg/kg intravenøst og 25 μg/time (plaster) ga alvorlig forgiftning.

Klinikk: Respirasjonsdepresjon, apné og CNS-depresjon. Bradykardi og hypotensjon. Miose. Muskelrigiditet (som kan hindre ventilasjonen), myoklonier. Ev. uro og eksitasjon. Kvalme og brekninger.

Behandling: Ventrikkelskylling og kull sjelden indisert. Nalokson ved uttalt CNS- og respirasjonsdepresjon. Gjentatte doser med nalokson kan være nødvendig (kortere halveringstid for nalokson enn fentanyl). Alvorlig rigiditet kan kreve muskelrelaksering og ev. respiratorbehandling. Øvrig symptomatisk behandling.

Se SPC for respektive preparat.

Graviditet: Se Opioidanalgetika Graviditet Amming:Parenteral tilførsel: Overgang til morsmelk er liten. Kan brukes av ammende ved engangsdosering eller dosering over kort tid. Noen anbefaler likevel at amming utsettes til 6 timer etter eksponering. Depotplaster: Overgang til morsmelk er moderat. Observer barnet for farmakologiske effekter.

Det er sendt ut eget Kjære helsepersonell-brev(2014) om potensialet for livstruende skader fra utilsiktet eksponering for transdermalt fentanyl (depotplaster).

Felles for Sterke opioidagonister:

Opioiddosene må reduseres ved høy alder og/eller nedsatt allmenntilstand. Alle opioidanalgetika kan gi abstinenssymptomer etter regelmessig eller stadig gjentatt bruk i mer enn ca. 10–14 døgn. Må derfor seponeres gradvis (10–20 % reduksjon ved hver dosereduksjon). Rusvirkning og abstinensubehag kan føre til misbruk.

Opioidene er klassifisert som spesielt trafikkfarlige, men ved langtidsbruk med konstant dose av «depot»-tabletter eller plaster, er trygg bilkjøring mulig dersom pasienten føler seg uthvilt og opplagt, ikke tar sedativa eller alkohol i tillegg, og dersom pasientens lege vurderer bilkjøring som nødvendig for pasientens livskvalitet og i samråd med pasienten vurderer dette trygt.

Stor forsiktighet ved intrakraniell trykkstigning og spontanrespirasjon, alvorlig obstruktiv lungesykdom, cor pulmonale. I slike situasjoner bør man titrere seg frem med mindre intravenøse doser inntil ønsket effekt.

Forsiktighet med petidin og morfin ved nyresvikt pga. fare for akkumulering av norpetidin (epileptogent) og aktive morfinmetabolitter og økende bivirkninger (delvis sentrale antikolinerge som økende søvnighet/bevisstløshet, motorisk uro/myoklone rykninger (NB: Ikke epileptiske kramper), uklarhet, deliriøse symptom (før bevisstløshet)). Morfins aktive metabolitt, morfin-6-glukuronid, utskilles også renalt og har lang halveringstid, vil akkumuleres ved langvarig bruk hos pasienter med alvorlig nyresvikt.

Ingen forutsigbar relasjon mellom blodkonsentrasjon av morfin og analgetisk respons. Minimum effektiv konsentrasjon vil variere, særlig ved tidligere behandling med potente opioidagonister. Risiko for serotonergt syndrom ved samtidig bruk av fentanyl og serotonerge legemidler (SSRI, SNRI, MAO-hemmere). Ved langvarige smerter som ikke skyldes terminal sykdom, skal opioider som regel ikke benyttes.

Se SPC for respektive preparat.

• respirasjonsdepresjon uten kunstig ventilasjon.
• samtidig behandling med MAO-inhibitorer eller innen to uker etter avsluttet anvendelse av MAO-inhibitorer.
• høynet intrakranisk trykk og hjernetrauma.
• hypovolemi og hypotensjon.
• myasthenia gravis.

Felles for Sterke opioidagonister:

Respirasjonsdepresjon. Akutt forgiftning og/eller overdosering med alkohol, hypnotika (benzodiazepiner), sentraltvirkende analgetika, opioider, psykofarmaka eller andre stoffer med virkning på CNS. Skal ikke gis til pasienter som får MAO-hemmere eller som har fått det de siste 2 ukene.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Felles for Sterke opioidagonister:

Morfin bør være førstevalg ved behov for et parenteralt sterktvirkende analgetikum. Ved nedsatt nyrefunksjon skilles aktive metabolitter (morfin-6-glukuronid) langsommere ut, effekten varer lenger og tegn på morfin-overdosering kan oppstå (sedasjon, respirasjonsstans, hallusinasjoner, rykninger, hyperalgesi). Morfin kan brukes ved nyresvikt, men ved tegn på opphopning av metabolitter, bør man bytte til oksykodon. Ved vedvarende smertetilstander hos pasienter med dårlig livsprognose brukes helst peroralt depotpreparat av morfin eller andre sterke opioider som oksykodon.

Det er ikke holdepunkter for at ett opioid er bedre enn de øvrige, men det er dokumentasjon for at man ved dårlig balanse mellom effekt og bivirkninger av ett opioid, kan ha nytte av å forsøke et annet. Petidin egner seg ikke til langvarig behandling pga. metabolitten norpetidin som har lang halveringstid og kan gi kramper og dysfori. De senere årene har oksykodon fått økt popularitet på bekostning av morfin, svakere opioidagonister og kombinasjonspreparater med svake opioider. Det er viktig å være klar over at oksykodon er omtrent 1,5 ganger mer potent enn morfin. Dette gjelder også bivirkninger som respirasjonsdepresjon. Samtidig som utskrivingen av opioider og da særlig oksykodon har økt, har også overdoser av reseptbelagte opioider økt. Siden 2016 har sterke opioider skrevet ut av lege vært den vanligste årsaken til overdosedødsfall i Norge.

Fentanyl er et opioid som er 100 ganger mer potent enn morfin. Det har vært på markedet siden 1960-tallet som injeksjonspreparat for bruk i anestesien. Fentanyl finnes også som depotplaster for bruk som analgetikum ved kronisk smerte (spesielt hos kreftpasienter). Fordi man har en rimelig jevn frigjøring av analgetikum, får man en jevnere effekt. Fentanyl depotplaster kan brukes for stabile smertetilstander, men er mindre egnet for vanskelig håndterbar smerte. Fentanyl plaster kan være et godt alternativ hos kreftpasienter i de tilfellene pasienten har god smertelindring av morfin, men ikke ønsker å ta tabletter, eller har problemer med peroral tilførsel. Fentanyl finnes også for nasal og oral transmucosal administrasjon ved gjennombruddssmerte hos kreftpasienter. Fentanyl, sufenatyl, alfentanil og remifentanil brukes hovedsakelig i forbindelse med anestesi, på intensivavdelinger og i akuttmedisinske sammenhenger. Fentanyl og sufentanil brukes også til epidural og intratekal smertelindring.

Alle opioidene har sterkt varierende biologisk tilgjengelighet etter peroral tilførsel pga. førstepassasjemetabolisme i leveren. Ved regelmessig og individuelt tilpasset peroral dose oppnås likevel tilstrekkelig effekt ved mange typer smerter. Morfin gir mindre risiko for uønsket akkumulasjon enn metadon pga. kortere og mer konstant plasmahalveringstid.

Felles for Sterke opioidagonister:

Kvalme og brekninger, særlig hvis pasienten er oppegående. Kvalmen er ofte situasjonsbetinget og mindre uttalt ved adekvat smertelindring. Døsighet forekommer for alle preparatene. Ketobemidon (og den mulig spasmolytiske, antikolinerge komponenten i Ketogan – difenyldimetylaminobuten) og petidin kan gi mer munntørrhet enn morfin. Alle opioidene i denne gruppen gir tilnærmet samme respirasjonsdepresjon i ekvianalgetiske doser. Obstipasjon og økt tonus i glatt muskulatur er mest uttalt for morfin. Eufori, miose, urinretensjon, svekket hosterefleks.