Deflazakort

Se også tabellen Glukokortikoiders egenskaper.

Risikolegemiddel: Risiko for alvorlige bivirkninger.

Virkningsmekanisme Syntetisk glukokortikoid med antiinflammatorisk effekt. 6 mg deflazakort er terapeutisk ekvivalent til ca. 5 mg prednison

• Revmatiske og kollagene sykdommer: Intensivering av behandling og/eller vedlikeholdsbehandling av revmatoid artritt og psoriasisartritt når konservative behandlinger har vist seg å være ineffektive, polymyalgia revmatika, akutt revmatisk feber, systemisk lupus erythematosus, alvorlig dermatomyositt, polyarteritis nodosa og temporalisarteritt.
• Dermatologiske sykdommer: Generalisert eksfoliativ dermatitt, alvorlig erythema multiforme og erythema nodosum.
• Allergiske sykdommer: Anafylaksi, astma, alvorlige overfølsomhetsreaksjoner.
• Lungesykdommer: Eksogen allergisk alveolitt (pneumokoniose pga. organisk pulver).
• Okulær patologi: Koroiditt, koroidoretinitt, iritt og iridosyklitt.
• Hepatisk og gastrointestinal patologi: Ulcerøs kolitt, Crohns sykdom og kronisk aktiv hepatitt.
• Nyresykdommer: Nefrotisk syndrom.
• Duchennes muskeldystrofi (DMD) hos pasienter ≥2 år.

Anbefalt dose skal være den laveste dosen som gir symptomkontroll.

1. Voksne, alle indikasjoner bortsett fra Duchennes muskeldystrofi (DMD) Startdose: 6-90 mg/dag, avhengig av alvorlighetsgrad og sykdomsprogresjon. Startdosen opprettholdes eller modifiseres for å oppnå tilfredsstillende klinisk respons.
2. Barn og ungdom, alle indikasjoner bortsett fra Duchennes muskeldystrofi (DMD) Dosen bør ikke overstige anbefalt dose for voksne. Hvis finjustering av dosen er nødvendig, bør andre styrker vurderes. Barn >6 år og/eller >24 kg: Startdose: 0,25‑1,5 mg/kg/dag, avhengig av alvorlighetsgrad og sykdomsprogresjon. Barn <6 år og/eller <24 kg: Andre legemiddelformer og styrker kan være mer hensiktsmessige.
3. Voksne, ungdom og barn >2 år med Duchennes muskeldystrofi (DMD) Anbefalt dose er ca. 0,9 mg/kg/dag gitt 1 gang daglig. Veiledende doser i forhold til vekt:

Doseringstabell og dosering spesielle pasientgrupper, se SPC pkt 4.2.

Dosereduksjon Skal utføres gradvis, slik at hypothalamus-hypofyseaksens funksjon kan hente seg inn.

Seponering Forslag til nedtrapping og seponering Interaksjonsanalyse av legemiddellisten anbefales før seponering. Opphør av interaksjoner ved seponering kan gi økt/redusert virkning av gjenværende legemidler.
Ved bruk i mer enn noen få dager skal dosen reduseres gradvis for å redusere risikoen for binyreinsuffisiens. En relativ sekundær binyreinsuffisiens kan vedvare i flere måneder, og plutselig seponering etter langvarig behandling bør unngås for å redusere risikoen for kortikoidseponeringssyndrom. Ved fysisk stress kan administrering av glukokortikoider være nødvendig.

Administrering For å forenkle administrering til små barn kan tabletten knuses og administreres umiddelbart etterpå ved å blande med f.eks. eplesaft.

Absorpsjon God. Omdannes umiddelbart av plasmaesteraser til den farmakologisk aktive metabolitten (21-OH-deflazakort), som når C_maks etter 1,5-2 timer.

Proteinbinding 40%. Ingen affinitet for kortikosteroidbindende globulin (transkortin). Halveringstid 1,1-1,9 timer.

Metabolisme Omfattende, primært via plasmaesteraser til 21-OH-deflazakort. <5% utskilles uforandret.

Utskillelse Primært via nyre. 70% i urin (innen 8 timer), 30% i feces.

Det bør bemerkes at behovet for kortikosteroider er variabelt, dosen bør derfor titreres individuelt i
henhold til patologien og den terapeutiske respons hos pasienten.

I følgende tilfeller bør spesielle forholdsregler tas før oppstart av behandling med glukokortikoider:

• hjertesykdom eller kongestiv hjertesvikt (unntatt i nærvær av aktiv revmatisk hjertesykdom)
• hypertensjon
• tromboemboliske lidelser
• infeksjoner (egnet anti-infeksiøs behandling bør etableres)
• Gastroenterologisk: Gastritt, øsofagitt, divertikulitt, ulcerøs kolitt hvis det er sannsynlighet for forestående perforering eller pyogeninfeksjoner, fersk intestinal anastomose eller skrumplever (i disse siste tilfellene kan glukokortikoid effekt økes)
• diabetes mellitus
• emosjonell ustabilitet eller psykotisk tendens
• epilepsi
• glaukom
• hypotyreose

For utdypende, se SPC.

Bivirkninger sett ved alle indikasjoner, bortsett fra DMD:

Mindre vanlige Relativ binyreinsuffisiens, suppresjon av HPA-aksen, økt vekt med cushingoid fordeling og måneansikt, dyspepsi, gastrointestinal blødning, peptisk sår, ødem, akne, strekkmerker, økt mottakelighet for infeksjon, osteoporose, hodepine, depresjon, hypokalemi, natriumretensjon.

Bivirkninger sett ved DMD:

Svært vanlige Cushingoid, hirsutisme, forstoppelse, øvre abdominalsmerter, erytem, nasofaryngitt, øvre luftveisinfeksjon, hoste, fraktur, hodepine, pollakisuri, sentral sykelig overvekt, økt appetitt, økt vekt.

For utdypende, se SPC.

Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:

Glukokortikoider kan gi mange bivirkninger, til dels alvorlige, ved høy dosering. De viktigste bivirkningene skyldes vevskatabole effekter med tendens til atrofier av ulike slag, immunsuppressive virkninger og hemmende effekt på hypofyse–binyrebark. Ved substitusjonsbehandling tilstrebes fysiologiske glukokortikoidnivåer, og ved de anbefalte dosene er slike bivirkninger vanligvis ubetydelige. Følsomhet og risiko for bivirkninger varierer individuelt. De kan i betydelig grad unngås eller reduseres ved riktige forholdsregler under bruken. De fleste bivirkningene er doseavhengige og ses først og fremst ved uspesifikk glukokortikoidbehandling, og risikoen øker med behandlingstiden. Derfor skal en forsøke å bruke så lav dose og så kort behandlingstid som mulig. Små doser (5–7,5 mg prednisolon) gir relativt sjelden bivirkninger hos voksne. En dose på 10–15 mg prednisolon daglig i mer enn 1–2 uker kan regnes som grense til høyere dosering når det gjelder risikoen for bivirkninger. Store engangsdoser, eller tilførsel over noen få dager, er som regel ufarlig. Men en skal være klar over at enkelte bivirkninger kan utvikle seg meget raskt under glukokortikoidterapi. Det gjelder særlig psykiske bivirkninger og diabetogen effekt. De viktigste bivirkningene:

1. Forandring i kroppsfigur og utseende. Fullt utviklet Cushings syndrom sees ved langvarig høy dosering, men lette endringer i fettfordeling i Cushingoid retning er vanlig selv ved forholdsvis moderate doser. Vektøkning sees hyppig og kan være tegn på økt trivsel, men skal alltid vekke mistanke om overdosering. Barn er ekstra følsomme og kan utvikle Cushing utseende meget raskt.
2. Hudforandringer: Hudatrofi, oftest reversibel, opptrer hyppigst hos gamle. Striae og ekkymoser ved fullt Cushings syndrom.
3. Osteoporose er den vanligste av de alvorlige bivirkningene (se også Osteoporose). Risiko avhenger av dose og behandlingstid, men osteoporose kan utvikles selv ved lav dosering. Tilstanden er vanskelig å forebygge. Pasienter med revmatoid artritt er spesielt utsatt. Ved langvarig glukokortikoidbehandling bør det gis tilbud om beinmassemåling. Langtids glukokortikoidterapi krever god oppfølging og vurdering av profylakse, som bl.a. tilførsel av kalsium og vitamin D-preparater (overdosering kan gi hyperkalsemi, se Hyperkalsemi) og bruk av bisfosfonater, (se Bisfosfonater ved osteoporose) ev. denosumab, selektive østogenreseptor modulatorer (raloksifen) eller teriparatid.
4. Myopati med muskelatrofi, særlig av ekstremitetenes proksimale muskelgrupper. Effekten kan ved høye doser være uttalt med betydelig nedsatt kraft. Den er vanskelig å reversere, men fysisk trening har en viss forebyggende effekt.
5. Diverse andre katabole/atrofiske bivirkninger: Aseptisk beinnekrose (oftest caput femoris). Svekkede sener og bånd (f.eks. akillesseneruptur). Sårtilheling kan forsinkes.
6. Veksthemning: Barn er svært sensitive; effekten kan oppstå selv ved moderate doser.
7. Diabetes: Nedsatt glukosetoleranse er hyppig ved høyere dosering. Utvikling av klinisk diabetes sees hos disponerte individer (ev. positiv familieanamnese). Den diabetogene effekten kan komme raskt. Eldre er mest utsatt. Forbigående overgang til insulinbehandling hos pasienter som vanligvis ikke behandles med insulin kan være nødvendig. Hos pasienter med manifest diabetes forverrer glukokortikoidbehandling tilstanden og krever høyere dose insulin eller peroralt antidiabetikum.
8. Ulcus og gastrointestinal blødning: Høye doser glukokortikoider gir økt risiko for utvikling av ulcus pepticum i kombinasjon med acetylsalicylsyre eller NSAIDS. Pga. legemidlenes betennelsesdempende og til dels smertelindrende effekt, kan bruken også maskere symptomer på ulcus. Hvis kombinasjon med disse preparatene ikke kan unngås kan det være indikasjon for behandling med protonpumpehemmer.
9. Infeksjonstilbøyelighet: Risikoen er liten hvis det gis lave eller moderate doser (under ca. 20 mg prednisolon per dag hos voksne). Samtidig immunsuppressiv/cytostatisk behandling øker problemet. Det kan gjelde alle typer infeksjoner (bakterier, virus, sopp), men karakteristisk er de typer som oftest oppstår pga. svekket cellulært immunforsvar (T‑celledefekt). Eksempler er herpes simplex, varicella zoster (vannkopper kan være livstruende hos barn på intens glukokortikoidterapi), cytomegalovirus, candida og andre soppinfeksjoner, tuberkulose (NB! aktivering av latent fokus), samt enkelte andre sjeldnere bakterielle infeksjoner. Den svekkede betennelsesreaksjonen kan også maskere infeksjonssymptomene og vanskeliggjøre diagnosen. Hos AIDS‑pasienter er glukokortikoidbehandling vist å fremme utvikling av Kaposi sarkom. Levende vaksiner skal som hovedregel ikke gis til glukokortikoidbrukere, spesielt ikke hvis de får store doser.
10. Hjerte- og karsystemet: Lang tids bruk av glukokortikoider er forbundet med moderat doseavhengig, økt risiko for utvikling av hypertensjon og aterosklerose.
11. Psykiske effekter: Glukokortikoidterapi gir psykiske effekter hos mange pasienter, særlig ved høye doser, men i lettere former også ved lavere doser. De psykiske forandringene opptrer ofte tidligere enn andre bivirkninger. Hyppigst er rastløshet (ofte varmefølelse), ikke sjelden søvnløshet og oppstemthet. Det kan oppstå en viss grad av psykisk avhengighet. Ved høyere doser sees også mer alvorlige reaksjoner, oftest depresjoner, men også akutte psykotiske reaksjoner kan forekomme. Se BMJ Open 2022;12:e062446. doi: 10.1136/bmjopen-2022-062446.
12. Hypofyse–binyrebarksuppresjon: Langvarig behandling med suprafysiologiske doser av glukokortikoider kan føre til vedvarende undertrykkelse etter seponering med risiko for symptomatisk binyrebarksvikt og manglende stressrespons. Dette gjelder hovedsakelig systemisk behandling med tabletter eller injeksjoner, men kan sees ved langvarig bruk av enhver form for glukokortikoidbehandling, inklusive inhalasjonspreparater (se Kachroo P et. al. 2022), hudpreparater og øyedråper.
13. Andre: Glaukom (hos disponerte). Bakre subkapsulært katarakt sees relativt hyppig ved høydosering, spesielt hos barn (oftest symptomfattig). Seponering, se nedenfor. Økt intrakranielt trykk etter seponering er hyppigst hos barn (pseudotumor cerebri).
14. Lokale injeksjoner har også generelle virkninger, og kan gi systemiske effekter som varer mer enn 14 dager. Ved intraartikulære injeksjoner av glukokortikoiddepotpreparater vil systemabsorpsjon foregå langsomt, og normalisering i døgnsvingningene kan ventes først etter ca. 2–3 uker. Den antiinflammatoriske virkningen kan vare minst like lenge. Mulige lokale bivirkninger av høye steroiddoser på vev er svekkelse av sener og tilgrensende bindevev, samt fettvevsnekrose (ved deponering i underhudsfett).

Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:

Toksisitet for gruppen: Akutt toksisitet selv ved høye doser utgjør ikke et klinisk problem. Akutt overdose kan muligens forverre underliggende sykdom som ulcus, elektrolyttforstyrrelser, infeksjoner og ødem.

Klinikk for gruppen: Gjentatte store doser metylprednisolon har gitt leverpåvirkning. Andre symptomer er ev. hyperglykemi og ketoacidose. Bradyarytmier, ventrikulære arytmier og hjertestans er observert ved intravenøs tilførsel av store doser metylprednisolon og deksametason.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Ev. symptomatisk behandling.

Overfølsomhet for innholdsstoffene.

I følgende tilfeller, unntatt når det brukes til erstatningsbehandling eller beredskapsbehandling: Magesår, bakterielle og virale infeksjoner som aktiv tuberkulose, okulær herpes simplex, herpes zoster (viremisk fase), vannkopper, systemiske soppinfeksjoner, i pre- og postvaksinasjonsperioder.

Se DMP interaksjonssøk for H02AB13.

Behandling av Duchennes muskeldystrofi (DMD) hos pasienter fra 2 års alder. ID2024_068

Graviditet
Sikkerhet er ikke klarlagt. Deflazakort krysser placenta. Administrering av kortikosteroider til drektige dyr kan gi abnormiteter i fosterutviklingen, inkl. ganespalte, intrauterin vekstretardasjon, hypoadrenalisme og effekter på hjernens vekst og utvikling. Det er ikke påvist økt forekomst av medfødte abnormiteter hos mennesker. Ved administrering i lengre perioder eller gjentatte ganger under graviditet, kan risikoen for intrauterin vekstretardasjon øke. Hypoadrenalisme kan i teorien forekomme hos nyfødte etter prenatal eksponering for kortikosteroider, men opphører vanligvis spontant etter fødselen. Bruk under graviditet krever at fordel oppveier mulig risiko.

Amming
Kortikosteroider utskilles i morsmelk. Ingen data for deflazakort. Det er usannsynlig at doser på ≤50 mg daglig forårsaker systemiske effekter hos spedbarnet. Spedbarn av mødre som tar høyere doser enn dette kan få en grad av binyrebarksvikt, men fordelene ved amming vil trolig oppveie risiko.

Fertilitet
Ingen data.

Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:

Dosering av substitusjonsbehandlingen styres først og fremst etter kliniske parametre som vekt og velbefinnende (se Binyrebarksvikt). For uspesifikk glukokortikoidterapi må det vurderes om behandlingen har tilsiktet effekt, om dosen kan reduseres, om overgang til kortvirkende preparat er mulig, om intervallbehandling er mulig. Foreligger bivirkninger? Diabetes? Hypertoni? Ødem? Gastrointestinal blødning? Smerter i hofter eller rygg kan indisere røntgenundersøkelse for påvisning av aseptisk beinnekrose eller osteoporose (ved behandling utover 6 måneders varighet). (Se også Osteoporose.) Ved lang tids bruk av glukokortikoidholdige øyedråper (> 4 uker) må øyetrykket måles med jevne mellomrom for å avsløre ev. utvikling av glaukom.

Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:

Alle pasienter med primær eller sekundær binyrebarksvikt bør utstyres med legemiddelkort. Et standard norsk steroidkort i kredittkortformat er utarbeidet for disse pasientgruppene. Pasienter som behandles med glukokortikoider må aldri stoppe behandlingen på egen hånd og må alltid ha legemiddelforsyning stor nok, så behandlingsavbrudd unngås. Ved febersykdom, skader, kvalme, brekninger eller diaré må legehjelp søkes. Inntil en pasient med feber får kontakt med lege, dobles substitusjonsdosen ved temperatur mellom 38 °C og 39 °C og tredobles ved temperatur over 39 °C.

Også pasienter under uspesifikk glukokortikoidterapi kan trenge å få økt dosen ved akutt sykdom i samråd med lege. Pasienter med dyspepsiproblemer bør om mulig unngå å bruke kaffe, tobakk, alkohol, acetylsalisylsyre og andre ikke‑steroide antiinflammatoriske midler. Pasienten skal søke lege om det utvikler seg tegn som kan tyde på diabetes.