Amfotericin B

Antimykotika

Amfotericin B har fungistatisk eller fungicid effekt avhengig av konsentrasjonen. Midlet binder seg til steroler i soppens cellevegg, noe som fører til endring i membranpermeabiliteten og lekkasje av celleinnhold. Amfotericin B brukes først og fremst ved systemiske mykoser, enten som konvensjonell formulering eller som liposomer (små fosfolipid«kuler»). I Norge er det kun liposomalt amfotericin B som er i salg. Når liposomer gis intravenøst, blir amfotericin B frigjort intracellulært etter endocytose. Slike preparater er særlig beregnet på behandling av alvorlige Candida- eller Aspergillus-infeksjoner hos sterkt immunsvekkede pasienter eller pasienter med nedsatt nyrefunksjon hvor konvensjonelt amfotericin B anses kontraindisert pga. nyretoksisitet. Det henvises til spesiallitteratur.

De fleste stammene av Candida, Aspergillus og kryptokokker har MIC 1 mg/l eller lavere. Primært resistente stammer forekommer sjelden, men resistens kan utvikles under behandling.

Absorberes praktisk talt ikke fra mage-tarm-kanalen. Biotilgjengeligheten ved intramuskulær tilførsel er også lav. Tilføres som langsom intravenøs infusjon. Lav penetrasjon til vev, cerebrospinal- og amnionvæske. Høye konsentrasjoner oppnås i infisert pleura, peritoneal- og leddvæske. Data om metabolisme savnes. Utskilles via nyrene. Halveringstiden etter enkel dose er ca. 24 timer. Ved langtidsbehandling øker halveringstiden til 15 dager.

Behandling av systemiske og invasive infeksjoner forårsaket av både gjærsopp og muggsopp inkludert Candida, Cryptococcus, Aspergillus og Mucorales. Visceral leishmaniasis.

Normal døgndose 3-5 mg/kg/dag avhengig av indikasjon. Høyere dosering (5-10 mg/kg) kan være aktuelt mot visse sopparter eller ved CNS-affeksjon. Administreres som intravenøs infusjon i løpet av 30-60 minutter. Ved doser over 5 mg/kg/dag anbefales intravenøs infusjon over en 2 timers periode. Ved kraftige bivirkningsreaksjoner under infusjonen stanses denne i ca. 15 minutter, ev. utsettes til neste dag. Behandlingen tas opp igjen med langsommere infusjon, ev. redusert dose. Ved livstruende soppinfeksjoner kan det være nødvendig å starte med full dose selv om pasienten får plagsomme bivirkninger. Varighet av behandlingen vurderes individuelt.

Forekomsten av bivirkninger er høy ved bruk av konvensjonell amfotericin B, men betydelig lavere for liposomal formulering. De fleste bivirkningene er doserelaterte. Ved systemisk tilførsel vil de fleste pasientene få bivirkninger før full terapeutisk dose er nådd. Svie og tromboflebitt på infusjonsstedet reduseres med bruk av mer fortynnet løsning og redusert infusjonshastighet. Ekstravasering gir lokal irritasjon.

Vanlige: Gastrointestinale symptomer som kvalme, brekninger, magesmerter, diaré. Akutte infusjonsreaksjoner hos 50–90 %. Feber og frysninger, hypotensjon, hodepine, kvalme og oppkast, dyspné og takypné kan komme 1–3 timer etter infusjon. Feber og ev. frysninger kan komme allerede etter 15–20 minutter. Dette er symptomer på hypersensitivitet som vanligvis er kraftigst etter første dose og avtar ved fortsatt behandling. Kan oftest dempes med antihistamin, antiemetikum, paracetamol og glukokortikoid, redusert infusjonshastighet eller dosering annenhver dag. Elektrolyttforstyrrelser som hypokalemi, hypomagnesemi og tubulær acidose kan behandles med tilskudd.

Potensielt alvorlige og vanlige: Perifer nevropati, kramper. Normocytær, normokrom anemi kan utvikles gradvis og påvises først etter flere ukers behandling. Nyreskade med forhøyet serum-kreatinin og urinstoff, spesielt ved store doser (> 5 g). Tilskudd av natrium kan redusere toksisiteten.

Potensielt alvorlige, men sjeldne: Anafylaktiske reaksjoner med kardiovaskulære og respiratoriske symptomer samt alvorlige hudreaksjoner (se T9.1.5). Hyperkalemi og arytmi hvis for rask infusjonshastighet. Nevrologiske bivirkninger. Hemorragisk gastroenteritt, melena. Leverskade, leversvikt. Nyresvikt.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. En av de mest toksiske antimykotika, hyppige bivirkninger også ved terapeutisk bruk.

Klinikk: Kvalme, magesmerter og diaré. Feber, hodepine, tinnitus og dobbeltsyn. Muskel- og leddsmerter. Elektrolyttforstyrrelser (f.eks. hypokalemi og hypomagnesemi). Ev. arytmier, nyreskade og sirkulatorisk sjokk.

Behandling: Symptomatisk behandling.

Teratogene effekter er ikke rapportert. Generell toksisitet tilsier tilbakeholdenhet både ved graviditet og amming.

Nyrefunksjonen må kontrolleres jevnlig under behandlingen, og behandlingen må om nødvendig avbrytes eller utsettes ved tegn til progredierende nyreskade. Hvis det oppstår en kraftig infusjonsreaksjon, stoppes infusjonen i 15 minutter og forsøkes startet på nytt. Hvis ny reaksjon, utsettes infusjonen til neste dag.

Nyre- og leverfunksjon, blodbilde og elektrolytter (spesielt kalium og magnesium) jevnlig. Urinstoff og kreatinin i serum annenhver dag initialt, deretter ukentlig.