Obstipasjon i palliativ fase

Se også Obstipasjon.

Obstipasjon (forstoppelse) er passasje av lite/hard avføring, sjelden og med vanskeligheter. Pasienter som angir defekasjon mindre enn 3 ganger pr uke, eller som rapporterer smerte/ubehag i forbindelse med defekasjon, oppblåsthet eller følelse av inkomplett tømming, bør undersøkes med tanke på obstipasjon.

Kreftpasienter, spesielt de med retroperitoneal affeksjon og/eller de behandlet med kjemoterapi og/eller opioider, har risiko for pseudo-obstruksjon (Ogilvie's syndrom). Denne tilstanden må skilles fra mekanisk obstruksjon og paralytisk ileus da tilstandene avviker med hensyn til symptomer, funn og behandlingsalternativer.

Forekommer hos 50-60% av pasienter med langtkommet kreftsykdom, og hos nesten 90% av dem som bruker opioider.

Predisponerende/forverrende faktorer: Høy alder, lavt aktivitetsnivå, muskelsvekkelse eller -atrofi som følge av grunnsykdommen eller behandling av denne, mangelfullt inntak av mat, mangelfullt inntak av drikke eller dehydrering, depresjon, medikamenter, manglende tilgang til privat toalett.

Nøyaktig diagnostikk er nødvendig for valg av rett behandling og for forebygging. Grundig anamnese og klinisk undersøkelse med fokus på abdomen, rectum, i tillegg til vurdering av hydreringsstatus skal gjøres. Supplerende undersøkelser må vurderes ut fra anamnese og klinisk undersøkelse.

Generelle tiltak Økt væskeinntak og behandling av dehydrering, min.1,5 l væske daglig. God smerte- og symptomlindring, adekvat næringsinntak hvis mulig, kostholdsråd, økt fysisk aktivitet hvis mulig, korrigering av elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi, hyperkalsemi) og hyperglykemi.

Medikamentell profylakse

Bløtgjørende, smørende eller volumøkende midler (laktulose, makrogol, flytende parafin, ispaghula (knuste loppefrø).

Tarmstimulerende midler (natriumpikosulfat, bisakodyl eller sennaglykosider), kombineres som regel med bløtgjørende, smørende eller volumøkende midler.

Ved diaré grunnet profyakse: Opphold i laksantiatilførsel 1-2 dager, oppstart med halv dose.

Behandling av manifest obstipasjon styres etter antatt årsaksmekanisme. Nedenfor omtales medikamentell behandling av ikke-obstruktiv obstipasjon.

1. Bløtgjørende midler:
   1. Romoppflyllende midler: Ispaghula (knuste loppefrø), hvetekli, linfrø. Forutsetter tilstrekkelig inntak av væske, anbefales ikke til pasienter med langtkommet sykdom ved vansker med væskeinntak.
   2. Osmotisk/vannbindende og overflateaktivt virkende midler
      1. Laktulose: Mikstur 10-30 ml x 3. Moderat effekt, må ofte kombineres med sekretorisk og/eller motorisk stimulerende middel.
      2. Makrogol: 1 pose utrørt i væske x 2-3. Moderat effekt, må ofte kombineres med sekretorisk og /eller motorisk stimulerende middel.
      3. Natriumfosfatsalter: Brukes ved tarmtømming før kirurgi, koloskopi og røntgenundersøkelser, kan vurderes i vanskelige tilfeller av manifest obstipasjon.
2. Stimulerende midler
   1. Sennaglykosider: 2-4 tbl vesp. Like effektivt som laktulose, kan gi elektrolyttforstyrrelser.
   2. Bisakodyl: 1-4 tbl vesp. Bør kombineres med romoppfyllende eller osmotisk virkende laksantia. Langvarig bruk kan gi hypokalemi. Bisakodyl finnes også som stikkpille som gir raskere effekt.
   3. Natriumpikosulfat: 10-20 dråper x 1-3. Mer effektivt enn laktulose hos kreftpasienter med begrenset sykdom
3. Klystermidler
   1. Glyserol: Osmotisk og smørende virkning i rectum.
   2. Dioktylsulfosuksinat (Klyx) og laurylsulfat (Microlax): Effekt når man mistenker store mengder fekalia i rektum - impaksjon, utenom dette bør en slik invasiv prosedyre unngås.

Obstipasjon hos palliative pasienter er som regel multifaktoriell, også hos de som står på opioider. Dette har betydning for valg av behandling og gjør at det anbefales å starte med kombinasjon av bløtgjørende og stimulerende middel i adekvate doser. Hvis ikke dette har tilstrekkelig effekt, bør en vurdere om det er mulig å redusere opioiddosen (for eksempel ved å legge til ikke-opioide ko-analgetika), evt bytte til et annet oipoid. Hvis en heller ikke når til målet med ovennevnte tiltak, kan en forsøke en opioidantagonist, enten metylnaltrekson eller nalokson kombinert med oksykodon. Metylnaltrekson er kontraindisert ved mekanisk obstruksjon og annen intraabdominell patologi. Nalokson kombinert med oksykodon kan brukes i stedet for oksykodon opp til 80 mg/døgn, eller som tillegg ved høyere doser. Preparatet er kontraindisert ved moderat til alvorlig nedsatt leverfunksjon og bør ikke gis til pasienter med peritoneal carcinomatose eller stenoserende svulster i mage-tarmkanalen eller i bekkenet.

Naloksegol (pegylert derivat av nalokson) bør vurderes ved inadekvat respons på konvensjonelle laksantia i adekvate doser.