- Symptomer: Svakhet og økt trettbarhet i musklene. Hyppige initialsymptomer er ptose, diplopi, ansiktsvakhet, tale- og svelgebesvær. Fluktuasjoner er typisk.
- Diagnostikk: Klinisk bilde. Immunologi; AChR-antistoff påvises hos 70–90 %, MuSK-antistoff hos 1–5 %. Klinisk nevrofysiologi. Effekt av antikolinesterase. CT/MR-thoraks med tanke på tymom (påvises hos 10%).
- Legemiddelbehandling: Antikolinesteraser, vanligvis pyridostigmin, gradvis opptrapping til 30–120 mg × 3–6. Glukokortikoider og immunosuppressiva ved vedvarende symptomer med antikolinesterase. Immunglobulin og plasmaferese har raskt innsettende effekt med varighet omkring tre måneder.
Symptomene skyldes postsynaptisk nevromuskulær transmisjonssvikt som en følge av at sirkulerende antistoffer binder seg til acetylkolinreseptorene i motoriske endeplater. Dette fører til blokkering og ødeleggelse av reseptorene. Tilstanden er hyppig ledsaget av tymushyperplasi, og tymom sees hos 10 % av pasientene. Pasienter med myasthenia gravis har overhyppighet av andre autoimmune sykdommer, oftest thyreoidealidelser. Det er også overhyppighet av diabetes mellitus. Barn av kvinner med myasthenia gravis kan ved fødselen ha forbigående muskelsvakhet (neonatal myasteni) som skyldes at acetylkolinreseptorantistoffer passerer over placenta. Myasthenia gravis skyldes en kombinasjon av genetisk disposisjon og ukjente eksterne faktorer.
Svakhet og økt trettbarhet i musklene med variasjon over tid er typisk. Forskjellige muskelgrupper kan affiseres i varierende grad. Hyppige initialsymptomer er ptose og/eller diplopi (okulær myasteni), ansiktssvakhet, samt tale‑ og svelgebesvær. Nakke, skuldre og armer er oftere rammet enn hofter og ben. Tilstanden kan bli livstruende om respirasjonsmusklene affiseres, oftest i forbindelse med infeksjoner. Respirasjonssvikt kan inntre raskt (myasten krise).
Typisk klinisk bilde (muskulær svakhet, trettbarhet, fluktuasjon). Effekt av antikolinesterase. Antistoffer mot acetylkolinreseptorer påvises hos 70–90 % av pasientene, anti-MusK-antistoff hos 1-5%. Klinisk nevrofysiologi med repetitiv nervestimulering og singel fiber EMG sikrer diagnosen hos dem uten antistoffer. Tymom diagnostiseres best ved CT/MR av thoraks. Nesten alle med tymom har titin-antistoff, men også mange uten tymom har dette.
Legemidler kan utløse en forverring av myasthenia gravis. Penicillamin må aldri anvendes. Forsiktighet ved bruk av suksameton og andre nevromuskulære blokkere, kinin, aminoglykosider, klorokin, adrenerge betareseptorantagonister, kalsiumantagonister, litium og benzodiazepiner, særlig hos dem med svekket respirasjon. Se Tabell 6: Legemidler som kan forverre myasthenia gravis.
- Primært brukes antikolinesteraser, vanligvis pyridostigmin. Doseringen er individuell, men vanlig startdose er 30–60 mg × 1–2. Dosen kan økes i løpet av noen dager til den optimale dosen ut fra effekt og typiske kolinerge bivirkninger. Vanlig døgndose er 30–120 mg x 3–6. Dosen styres av lege og pasient i fellesskap. Optimal dose kan variere fra dag til dag ut fra behov og symptomalvorlighet. Behandlingen er rent symptomatisk. Det er ikke påvist noen uheldige langtidseffekter.
- Tymektomi tilrås ved påvist tymom og ved generalisert myastenia gravis med acetylkolinantistoffer hos pasienter med symptomdebut før alder 50 år. Tymekomi skal vurderes også hos dem med debut 50-65 år, og kan vurderes ved terapiresistent okulær myasteni. Tymektomi bør utføres innen to år fra symptomdebut.
- Glukokortikoidbehandling er førstevalgsbehandling ved symptomer av funksjonell betydning som vedvarer etter behandling med antikolinesterase. Dosen økes gradvis i løpet av få uker for å unngå en tidlig forverring. For å indusere bedring vil man gjerne gi døgndose 30-40 mg i få uker, før gradvis nedtrapping. Vedlikeholdsdosen skal være lavest mulig, døgndose 10 mg eller mindre skal tilstrebes. Dosering hver annen dag reduserer muligens risikoen for langtidsbivirkninger. Behandlingen bør styres av spesialist. Hos noen blir behandlingen livslang, men seponeringsforsøk skal overveies ved stabil remisjon.
- Immunsuppressive midler (azatioprin, mykofenolat mofetil, metotreksat, ciklosporin, takrolimus) bør brukes i kombinasjon med glukokortikoider når langvarig behandling anses nødvendig. Azatioprin er vanligvis førstevalg i Norge. Langtidsbehandling anses trygt. Når tilstanden er stabil og tilfredsstillende, kan immunsuppressiva hos noen gis uten samtidig glukokortikoid. Mykofenolat mofetil og metotreksat skal ikke gis til kvinner i fertil alder.
- Rituksimab er en alternativ førstevalgsbehandling. Medikamentet virker best tidlig i sykdomsforløpet. Behandlingen er intravenøs. Omkring halvparten av pasientene har god effekt. Rituksimab har spesielt god effekt hos dem med MuSK antistoffer.
- Plasmaferese (5 utskiftninger) har markert og raskt innsettende effekt, men effekten er kortvarig (4 måneder). Slik behandling reserveres derfor for pasienter med særlig alvorlige symptomer som f.eks. myasten krise og preoperativt ved tymektomi, for å redusere risikoen for postoperative komplikasjoner.
- Høydosert Polyvalent (normalt) humant immunglobulin til intravenøs bruk parenteralt er i kontrollerte studier vist å ha like god virkning ved myasten krise som plasmaferese (0,4 g/kg kroppsvekt daglig i 5 dager) og har blitt førstevalg ved mange sentre. (Ikke godkjent indikasjon.)
- Komplementhemmere (eculizumab, zilucoplan, raviluzumab, etc.) er effektive hos dem med acetylkolinreseptor-antistoffer. Effekten inntrer raskt, etter 1-4 uker. Før behandling kreves meningokokkvaksine. Flere medikamenter er godkjent, men behandlingen er svært dyr, og ikke godkjent for refusjon per august 2025. På grunn av prisen er komplementhemmere bare aktuelle ved alvorlig sykdom uten tilstrekkelig effekt av annen behandling.
- FcRn-blokkere (efgartigimod, rozanolixizumab, nipocalimab, etc.) er effektive hos alle grupper med myasthenia gravis. IgG-konsentrasjonen reduseres fordi IgG-resirkulering hemmes. Effekten inntrer raskt, etter 1-4 uker. Behandlingen er godkjent, men den er svært dyr og foreløpig ikke godkjent for refusjon per august 2025. På grunn av prisen er FcRn-blokkere bare aktuelle ved alvorlig sykdom uten tilstrekkelig effekt av annen behandling.
- Tilpasset fysisk aktivitet og trening er fordelaktig ved stabil myasthenia gravis. Et mål kan være minst 150 minutter med slik aktivitet per uke. Det er viktig å unngå overvekt. Et alminnelig sunt kosthold anbefales, uten spesielle restriksjoner. Røking frarådes sterkt.