Sarkomer er en heterogen gruppe sjeldne maligne svulster som oppstår fra mesenkymalt vev, inkludert bindevev, fettvev, muskulatur, kar, nerver og skjelett. De kan oppstå i alle deler av kroppen, men forekommer hyppigst i ekstremiteter, trunkus og abdominalt/retroperitonealt. Sarkomer utgjør drøyt 1 % av alle krefttilfeller hos voksne, og omfatter minst 50 histologiske undertyper med betydelig variasjon i biologisk oppførsel, prognose og behandlingsrespons. De deles inn i to hovedgrupper, bensarkom og bløtvevssarkom, ut fra hvor de oppstår. Diagnostikken kan være utfordrende og behandlingen er ofte kompleks. Diagnostikk og behandling bør foregå ved spesialiserte sarkomsentre som har multidisiplinære team med særskilt erfaring, eller i samarbeid med slike sentre. I Norge er utredning og behandling sentralisert til Oslo universitetssykehus, Haukeland universitetssykehus, St. Olavs hospital og Universitetssykehuset i Nord-Norge.
Symptomene avhenger av hvilken type sarkom det er og hvor sarkomet er lokalisert. Det vanligste symptomet ved bløtvevssarkomer i ekstremiteter og trunkus er en oppfylling som ikke er smertefull. Smerter er det vanligste symptomet ved bensarkomer. Sarkomer i retroperitoneum og indre organer gir ofte få eller diffuse plager, og kan bli store før de oppdages. Det vanligste symptomet ved gynekologiske sarkomer er blødningsforstyrrelser.
Utredning ved mistanke om sarkom skal foregå ved et sarkomsenter eller i samråd med sarkomsenter. Utredningen innebærer en kombinasjon av ulike bildediagnostiske undersøkelser og vevsprøve (biopsi). Patolog med sarkomkompetanse skal være involvert i diagnostikken, som kan være krevende og ofte involverer både morfologi, immunhistokjemi og molekylærpatologi i kombinasjon med klinisk og radiologisk informasjon.
Den viktigste differensialdiagnosen er benigne mesenkymale svulster. Enkelte av disse kan ha et aggressivt forløp, men de metastaserer ikke. Andre differensialdiagnoser inkluderer andre maligne svulster og reaktive, ikke-neoplastiske tilstander i bindevev og bløtvev.
Behandlingen avhenger av type sarkom. I tillegg vil sykdomsutbredelse, prognostiske faktorer, alder og komorbiditet ha betydning for behandlingsmål og behandlingsvalg.
Bensarkomer
Kirurgi er standard behandling for de fleste pasienter med lokalisert bensarkom. Kirurgien kan være omfattende og innebære betydelig sekvele. Definitiv strålebehandling er aktuelt hvis kirurgi vil medføre stor morbiditet, risiko eller funksjonstap, og særlig ved strålefølsomme bensarkomer som for eksempel Ewings sarkom.
Høygradig maligne osteosarkomer og Ewings sarkom krever intensiv kjemoterapi i tillegg til lokalbehandling for kurasjon. Behandlingen strekker seg over 6-9 måneder og følger som hovedregel internasjonale protokoller. Osteosarkomer behandles med høydose metotreksat, cisplatin og doksorubicin for pasienter under 40 år og med cisplatin, doksorubicin og ifosfamid for pasienter over 40 år. Ewings sarkom behandles med vinkristin, syklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid og etoposid. Behandlingen er intensiv og krevende og er både benmargstoksisk, kardiotoksisk og nefrotoksisk. Høydosebehandling med stamcellestøtte er aktuelt hos enkelte pasienter med Ewings sarkom. Ved kondrosarkom og kordom er kjemoterapi sjelden indisert.
Hvis behandlingsmålet er livsforlengelse brukes mindre intensive regimer. Aktuelle regimer ved osteoarkomer er høydose ifosfamid med eller uten etoposid, gemcitabin/docetaksel, karboplatin/etoposid, kabozantinib og pazopanib. Aktuelle regimer ved Ewings sarkom er høydose ifosfamid, syklofosfamid/topotekan, gemcitabin/docetaksel, irinotekan/temozolomid og karboplatin/etoposid.
Bløtvevssarkomer
Kurativt rettet behandling ved lokalisert bløtvevssarkom innebærer som hovedregel kirurgi, der målet er en komplett reseksjon med bevaring av viktige anatomiske strukturer så langt det lar seg gjøre. Ved tumorlokalisasjon i ekstremiteter eller trunkus gis strålebehandling i tillegg for å redusere risikoen for lokalt residiv ved høygradig maligne sarkomer, særlig dersom tumor ligger under den subkutane muskelfascien. Strålebehandlingen kan gis både pre- og postoperativt. Ved andre lokalisasjoner er strålebehandling ikke anbefalt som adjuvant behandling.
Pasienter med bløtvevssarkom i ekstremitet eller trunkus og høy risiko for tilbakefall har nytte av neoadjuvant eller adjuvant kjemoterapi. Pasienter med høyest risiko har sannsynligvis størst nytte, og estimert prognose basert på prognostiske risikomodeller bør derfor brukes i vurderingen. Kjemoterapien innebærer 3-6 kurer med doksorubicin og ifosfamid. Ved lav risiko for tilbakefall eller ved tumor i andre lokalisasjoner anbefales ikke adjuvant kjemoterapi.
Ved metastatisk sykdom er behandlingsmålet vanligvis livsforlengelse. Doksorubicin monoterapi, eventuelt kombinert med ifosfamid, er førstevalg. Ved leiomyosarkomer kan doksorubicin kombineres med dakarbazin eller trabektedin. Aktuelle regimer i andre og senere linjer er gemcitabin/docetaksel, trabektedin, pazopanib, eribulin, høydose ifosfamid, trofosfamid og dakarbazin. Det er ulike responsrater mellom de histologiske subtypene, hvilket betyr at subtype må hensyntas i vurderingen. Enkelte histologiske undergrupper av bløtvevssarkom behandles på andre måter, som for eksempel rhabdomyosarkom, desmoplastisk småcellet rundcellet tumor, klarcellet sarkom og alveolært bløtdelssarkom. Disse omtales ikke i videre detalj her.
Gastrointestinal stromal tumor (GIST) er en sarkomtype som forårsakes av mutasjon i KIT eller PDGFRA, hvilket også gjør sykdommen følsom for tyrosinkinaseinhibitorer som hemmer KIT og PDGFRA. Førstelinjes behandling ved metastatisk eller lokalisert, ikke-operabel GIST er imatinib. Behandlingen bør gis livslangt eller til progresjon. Median progresjonsfri overlevelse er mellom to og tre år, men enkelte pasienter kan ha vedvarende respons i mer enn ti år. Anbefalt andrelinjes behandling er sunitinib, og tredjelinjes behandling er regorafenib. Kjemoterapi har ingen plass i behandlingen av GIST. Ved lokalisert sykdom med høy risiko for tilbakefall er tre års behandling med imatinib anbefalt etter operasjon. Preoperativ behandling med imatinib kan vurderes ved svulster som er i grenseland for kirurgisk reseksjon eller dersom størrelsesreduksjon vil kunne føre til et mindre omfattende inngrep.
Kontroller og oppfølging av pasienter som har vært behandlet med kurativt siktemål har som formål å oppdage tilbakefall så tidlig som mulig og å kartlegge og håndtere eventuelle seneffekter. Kontrollene utføres hovedsakelig ved et sarkomsenter. Oppfølgingen varierer ut fra type sarkom og hvilken behandling som er gitt. Hovedregelen er at pasienter følges i 10 år etter avsluttet behandling. Noen pasienter har gjennomgått omfattende kirurgiske inngrep, strålebehandling og/eller intensiv kjemoterapi, og i slike tilfeller er risikoen for ulike typer seneffekter betydelig.
De fleste sarkomer oppstår uten kjent årsak. Medfødt genetisk predisposisjon, enten arvelig eller nyoppstått, er den viktigste risikofaktoren. Nyere studier har antydet at opp mot 20 % kan ha en genetisk predisposisjon. Tidligere strålebehandling er en annen viktig risikofaktor, og stråleassosierte sarkomer utgjør 2-5 % av alle sarkomtilfeller.
Omtrent 550 personer i Norge blir diagnostisert med sarkom årlig. Omkring 50 av disse er bensarkomer og de øvrige bløtvevssarkomer. Median alder ved diagnose for gruppen som helhet er over 60 år, men det er stor variasjon mellom de ulike histologiske undertypene. Sarkom er relativt sett hyppigere hos barn og ungdom og er en av de vanligste maligne tilstandene i barnealder.
Det er store forskjeller i prognose mellom ulike sarkomtyper og fra pasient til pasient. For gruppen som helhet er 5-års overlevelse 60-70 %. I tillegg til histologisk subtype avhenger prognosen av blant annet sykdomsutbredelse, malignitetsgrad, tumorstørrelse og lokalisasjon. Den viktigste prognostiske faktoren er sykdomsutbredelse, og kurativt rettet behandling er kun unntaksvis mulig ved metastatisk sykdom, mens små, lavgradig maligne sarkomer har en utmerket prognose.
Sarkomer – handlingsprogram - Helsedirektoratet
Kvalitetsregister for sarkom - FHI
Sarkom – Store medisinske leksikon
Nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk for sarkomer - Oslo universitetssykehus HF
Sarkom-appen – Sarkomer