Bente Vilming
Gynekologisk kreft er maligne svulster utgående fra de kvinnelige genitalia, og omfatter kreft i vulva, skjede, cervix, uterus, ovarie, tube, peritoneum samt malign trofoblastsykdom. De vanligste former innen de ulike undergrupper omtales nedenfor.
Nasjonal faglig retningslinje. Gynekologisk kreft – handlingsprogram
Bente Vilming
CC utgår fra slimhinnen i cervix. Ca 80 % er plateepitelkarsinomer, og nesten alle er humant papillomavirus (HPV)-assosierte. Andel adenokarsinomer er økende, fra 10 til >25 % fra 2010 til 2021, mens neuroendokrine svulster i cervix er sjeldent. Både adenokarsinomer og neuroendokrine svulster er som oftest HPV-assosierte.
I 2024 ble det registrert 269 nye tilfeller av CC i Norge, et historisk lavt antall med nedgang fra 345 i 2021. Nedgangen tilskrives økt screening og vaksinering mot HPV.
Persisterende infeksjon med onkogene typer av HPV er den vanligste risikofaktor for utvikling av CC, og er påvist i 95 % av tilfellene. Ingen vesentlig arvelig faktor er påvist, men HLA-type kan ha betydning.
Øvrige risikofaktorer inkluderer røyking (kun for plateepitelcarcinomer), nedsatt immunforsvar, tidlig seksuell debutalder, mange seksualpartnere samt annen HPV-relatert premalignitet eller kreftsykdom.
Blødningsforstyrrelser, blødning under/etter samleie, økt utflod, underlivssmerter og allmennsymptomer (mistanke om avansert sykdom).
Gynekologisk undersøkelse og cervix cytologi. Ved mistanke om kreft uten synlig tumor tas kolposkopisk rettede biopsier og utskrap fra cervix. Ved makroskopisk tumor tas biopsi og evt. utskrap fra cervix. For vurdering av tumors lokale vekst gjøres gynekologisk undersøkelse i narkose med inspeksjon, palpasjon av cervix og parametrier og eventuelt vaginal ultralyd.
Som oftest tas CT thorax, abdomen, bekken og MR bekken. PET-CT vurderes og supplerende MR kan benyttes ved mistanke om skjelettmetastaser. Cystoskopi og rektoskopi utføres ved mistanke om affeksjon av hhv. blære og rektum.
Infeksjon, polypp, iatrogen blødning (p-piller, HRT, IUD), premalign tilstand, endometriecancer med nedvekst i cervix, annen malignitet i cervix (sarkom, lymfom, metastase) og innvekst i cervix fra cancer i nærliggende organ (blære, rektum, vagina).
I primærsituasjon kategoriseres CC som tidlig stadium, lokalavansert og fjernmetastatisk, og dette avgjør hvilken behandling som tilbys:
Ved småcellet neuroendokrin CC brukes primært kombinasjonsbehandling med cisplatin og etoposid. Andre aktuelle medikamenter er karboplatin, paklitaksel, topotekan, bevacizumab, irinotekan og docetaksel.
Ved residiv vurderes pasienten også for kirurgi og strålebehandling, jmf. Hdir Handlingsprogram - CC residiv.
Vaginalcancer er sjeldent, og behandles medikamentelt etter retningslinjer for CC.
Verdien av rutinemessig oppfølging etter avsluttet kurativ behandling er omdiskutert, da det ikke er dokumentert overlevelsesgevinst. Samtidig er oppfølging med fokus på rehabilitering og seneffekter viktig, og for noen pasienter kreves en mer systematisk tilnærming. Gjeldende anbefalinger finnes i nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft.
Helsedirektoratet Nasjonal faglig retningslinje. Livmorhalskreft (cervixcancer). 6.18. Oppfølging og etterkontroller etter avsluttet kurativt rettet behandling.
Nasjonalt screeningsprogram for CC (Livmorhalsprogrammet) ble innført i 1995, og HPV-vaksinasjon ble innført i Barnevaksinasjonsprogrammet for 12–13 år gamle jenter og gutter (7. klassetrinn) i 2009.
I perioden 2017-2021 var gjennomsnittlig 5-års overlevelse for alle stadier rundt 83%, for FIGO stadium I nærmere 96%, og for FIGO stadium IV ca 20%. Sykdomsstadium og tumorstørrelse er de viktigste prognostiske faktorene.
Nasjonal faglig retningslinje. Gynekologisk kreft – handlingsprogram
Bente Vilming
EC, også omtalt som corpuscancer, utgår fra endometriet i uterus, og består av flere ulike histologiske subgrupper, hvorav endometrioid adenokarsinom er den vanligste (ca 80%). De øvrige vanligste histologiske subgrupper er serøst karsinom (5-10%) og klarcellet karsinom (3%). De ulike histologiske subgrupper har, i tillegg til morfologiske og molekylære karakteristika, ulike kliniske forløp.
Det er identifisert fire ulike molekylære subgrupper av EC med ulik prognose.
Sarkomer kan utgå fra muskulaturen eller bindevevet i corpus uteri, men er sjeldent forekommende og omtales ikke her.
EC er den vanligste gynekologiske kreftsykdommen i den vestlige del av verden. I Norge er EC hos kvinner den 6. hyppigste kreftformen, med 765 nye tilfeller i 2024. Gjennomsnittlig alder ved diagnose er 65 år.
Etiologien er ukjent hos ca 95% (sporadisk form). 5% er arvelig betinget, hvorav de fleste er assosiert med Lynch syndrom med nedarvet mutasjon i DNA reparasjonsgener (MLH1, MSH2, MSH6 eller PMS2), kalt DNA mismatch repair (MMR) gener.
Risikofaktorer inkluderer overvekt, diabetes mellitus, langvarig økt (endogent/eksogent) ensidig østrogenstimulering, høy alder, lav paritet, polycystisk ovariesyndrom og antiøstrogenbehandling hos postmenopausale.
Postmenopausal blødning, menometroragi, utflod og nytilkomne bekkensmerter.
Det utføres gynekologisk undersøkelse med transvaginal ultralyd samt endometriebiopsi eller fraksjonert abrasio (utskrapning) for histologisk vurdering. Det tas CT thorax, abdomen og bekken, mens MR og PET-CT tas på indikasjon (jmf. Handlingsprogrammet).
Uavhengig av histologisk type, bør alle pasienter med EC screenes for Lynch syndrom. Videre anbefales det at preoperativt histologisk materiale undersøkes for MMR status og at østrogen- og progesteronreseptor-status kartlegges ved residiv av endometrioid EC. For øvrige anbefalte molekylære analyser vises til Helsedirektoratet Nasjonal faglig retningslinje Gynekologisk kreft. Livmorkreft - endometriecancer 1.2. Diagnostikk Patologidiagnostikk ved gynekologisk kreft - Immunhistokjemi (IHC) og molekylære analyser.
Metaplasier, endometriehyperplasi, endocervikal mikroglandulær hyperplasi, primær cancer eller metastaser i cervix med infiltrasjon i endometriet, metastaser fra andre organer, hematolymfoide og nevroendokrine neoplasier, mesenkymale svulster i corpus uteri, inflammatoriske forandringer i endometriet.
De aller fleste pasienter diagnostiseres i tidlig stadium og tilbys operasjon. I avansert stadium vurderes også kirurgi. Pasienter som er vurdert inoperable primært tilbys ofte neoadjuvant kjemoterapi med 3 kurer karboplatin og paklitaksel og deretter ny vurdering for operasjon.
Adjuvant kjemoterapi med 6 kurer karboplatin og paklitaksel anbefales ved endometrioid adenocarsinom grad 3 FIGO stadium IB, ikke-endometrioid histologi og FIGO stadium II-IV. Ved kontraindikasjon kan cisplatin erstatte karboplatin, og docetaksel eller epirubicin (alternativt doxorubicin) kan erstatte paklitaksel.
Immunterapi med PD-1 hemmeren dostarlimab er godkjent for bruk i kombinasjon med karboplatin og paklitaksel etterfulgt av monoterapi dostarlimab i inntil 3 år ved primær avansert (FIGO std III-IV) eller tilbakevendende EC, uavhengig av MMR status. PD-L1 hemmeren durvalumab har tilsvarende godkjenning, bortsett fra at den er begrenset til dMMR (mismatch repair deficient)/MSI-H (microsatellite instability-high) EC.
HER2-hemmeren trastuzumab kan tilbys pasienter med HER2-positiv serøs EC med primært avansert stadium eller residiv (off-label bruk). Se Nye metoder ID2021_032.
Ved isolert vaginalt residiv etter kirurgi er strålebehandling med kurativ intensjon indisert.
Ved residiv bør endokrin behandling vurderes ved østrogenreseptor- og/eller progesteronreseptor-positiv sykdom, da responsraten er sammenlignbar med kjemoterapi (opptil 50 %). Aktuelle preparater er megestrolacetat og aromatasehemmere.
Ved sannsynlig platinum-sensitivt residiv anbefales platinum-basert kombinasjonskjemoterapi som ved primærbehandling. Ved platium-resistent sykdom vurderes behandling med doksorubicin, alternativt epirubicin, eller ukentlig paklitaksel.
Dostarlimab monoterapi kan tilbys pasienter med tilbakevendende eller fremskreden dMMR/MSI-H sykdom som har utviklet seg under eller etter tidligere behandling med et platinumholdig regime.
Kontrollen består av klinisk undersøkelse, inkludert gynekologisk undersøkelse med ultralyd. CT og MR på indikasjon. Ved mistanke om 1. gangs residiv tas biopsi. Verdien av rutinemessig oppfølging etter avsluttet kurativ behandling er omdiskutert, da det ikke er dokumentert overlevelsesgevinst. Samtidig er oppfølging med fokus på rehabilitering og seneffekter viktig, og for noen pasienter kreves en mer systematisk tilnærming. Gjeldende anbefalinger finnes i nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft 1.6. Oppfølging og kontroller etter primærbehandling.
Ved påvist Lynch syndrom er det anbefalt årlig gynekologisk undersøkelse fra 35 års alder, og kirurgi kan vurderes ved 45–50 års alder.
De fleste pasienter har lokalisert sykdom ved diagnosetidspunktet og god prognose. Ved antatt lokalisert sykdom er 5-års overlevelse 98% og ved fjernmetastaser ca 39%. 5- og 10- års overlevelse for hele gruppen er i Norge ca 86 %.
Nasjonal faglig retningslinje. Gynekologisk kreft – handlingsprogram
Bente Vilming
EOC er den vanligste formen for ovarialcancer, og utgjør ca ovarii, ca tubae og ca peritonei. EOC består av ulike subgrupper som representerer ulike sykdomsentiteter mht utgangspunkt, patogenese, kliniske funn og prognose.
Den vanligste subgruppen er høygradig serøst karsinom (HGSC, 65%), etterfulgt av endometrioid karsinom (EC, 7%), lavgradig serøst karsinom (LGSC, 5%), mucinøst karsinom (MC, 5%) og klarcellet karsinom (CCC, 5%).
Ikke-epitelial ovarialcancer er sjeldent og omtales ikke her.
I Norge er EOC den nest vanligste gynekologiske kreftformen (etter endometriecancer), med 564 nye tilfeller i 2024. Insidensen øker med alder, og gjennomsnittsalder ved diagnosetidspunkt er 68 år.
Etiologien er ukjent hos 80–85 % (sporadisk form), mens nedarvede mutasjoner angis å utgjøre 15–20 %. De vanligste sykdomsgivende mutasjoner er i BRCA1 og BRCA2 genene, mens en mindre andel skyldes mutasjoner i BRIP1, RAD51C og RAD51D eller Lynch syndrom med mutasjoner i mismatch repair (MMR) genene MLH1, MSH2, MSH6, PMS2.
Gjentatte eggløsninger med reparasjon av overflateepitelet i follikler samt retrograd blødning fra endometriet antas å øke risiko for kreftutvikling pga inflammasjon og aktivering av immunsystemet.
Øvrige risikofaktorer inkluderer tidlig menarche, sen menopause, få graviditeter, infertilitet, endometriose og økende BMI. P-piller reduserer risiko for EOC.
En norsk oversikt fra 2005 tyder på at 93 % har symptomer før diagnose. Pasienten har ofte uspesifikke symptomer fra abdomen med utspilthet, trykkfølelse/smerter, rask metthetsfølelse og endret avførings- og vannlatningsmønster. Redusert allmenntilstand, endret vekt, kvalme, halsbrann og anoreksi er også vanlige symptomer. Pasienter med pleuravæske kan få dyspnoe. Tromboembolisme kan også forekomme i forbindelse med sykdomsdebut.
Ved mistanke om ovarialcancer (RMI > 200 eller annen mistanke) skal pasienten henvises regionalt senter for behandling.
Utredningen omfatter gynekologisk undersøkelse med ultralyd, analyse av tumormarkørene CA125, HE4 og CEA i plasma, samt CT av thorax, abdomen og bekken. Koloskopi og gastroskopi vurderes ved klinisk indikasjon, blant annet ved forhøyet CEA.
Ved avansert stadium anbefales biopsi, vanligvis fra peritoneal karsinomatose. Cytologi av ascites og/eller pleuravæske tas ved forekomst.
Alle med EOC skal tilbys kimbane BRCA1/2 testing, og i tillegg anbefales kimbanetesting for minimum genene EPCAM, BRIP1, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, RAD51C og RAD51D (kan rekvireres ved regionalt senter).
Benign ovarialtumor, endometriose, tubo-ovarial abscess, tuberkulose (i bekkenet), myoma uteri, ikke-epitelial ovarialtumor, sarkom utgått fra ovarie eller uterus, metastase til ovarie, gastrointestinaltumor, diverticulitt, lymfom.
Behandling av EOC er i Norge sentralisert til regionale sentra.
Alle pasienter vurderes for operasjon. Spredning til bukhinnen er vanlig, og primær kirurgi er oftest et omfattende inngrep, der målet er å fjerne synlig tumorvev. For kirurgisk prosedyre vises det til Gynekologisk kreft – handlingsprogram. Etter operasjon anbefales adjuvant kjemoterapi med karboplatin og paklitaksel.
Dersom primær kirurgi ikke er indisert, anbefales neoadjuvant kjemoterapi med karboplatin og paklitaksel (vanligvis 3 kurer), etterfulgt av ny vurdering for operasjon. Etter operasjon anbefales adjuvant behandling med karboplatin og paklitaksel.
Kjemoterapi FIGO stadium I: Adjuvant platinumbasert kjemoterapi (karboplatin og paklitaksel eller karboplatin monoterapi) vurderes etter operasjon basert på substadium, histologisk type og differensieringsgrad. Retningsgivende regime og antall kurer fremgår i Gynekologisk kreft – handlingsprogram.
Kjemoterapi FIGO stadium II-IV: Alle anbefales kjemoterapi, og anbefalt regime er 6 kurer med karboplatin og paklitaksel. Ved kontraindikasjon mot disse medikamentene kan karboplatin erstattes med cisplatin, og paklitaksel med docetaxel, alternativt pegylert liposomalt doksorubicin (PLD) eller gemcitabin. Dersom platinum er kontraindisert kan trabectedin i kombinasjon med PLD brukes. Karboplatin monoterapi kan benyttes hos pasienter som vurderes ikke å tåle kombinasjonsbehandling.
Etter endt kjemoterapi skal pasienter med høygradig avansert sykdom (FIGO stadium III–IV) som har respondert på platinumbasert kjemoterapi eller ikke har tegn til restsykdom, vurderes for vedlikeholdsbehandling. Ved HRD (homolog rekombinasjons-defekt) sykdom anbefales olaparib i kombinasjon med bevacizumab. Ved HRP (homolog rekombinasjons-proficient) sykdom eller ukjent HR-status vurderes bevacizumab eller niraparib.
Ved lavgradig serøs ovarialcancer (LGSC) FIGO stadium II–IV vurderes endokrin vedlikeholdsbehandling etter primærbehandling, i første rekke aromatasehemmer. MEK-hemmeren trametinib er indisert ved tilbakevendende LGSC.
Ved manglende effekt av platinumbasert regime ved mucinøse carcinomer bør platinum-fri behandling som ved kolorektalkreft vurderes.
De fleste pasienter med EOC får residiv, og mål med behandlingen er da livsforlengelse og palliasjon. Ved platinum-sensitiv sykdom vurderes kirurgi, og platinumbasert behandling er indisert. Tostoffsbehandling anbefales, primært karboplatin i kombinasjon med PLD, alternativt karboplatin og paklitaksel som ved primærbehandling.
Ved høygradig serøs EOC som har respondert på platinumbasert behandling er vedlikeholdsbehandling med PARP-hemmer (olaparib eller niraparib) indisert, forutsatt at pasienten ikke tidligere har mottatt PARP-hemmer. Ved LGSC vurderes vedlikeholdsbehandling med endokrin behandling.
Ved platinum-resistent sykdom anbefales monoterapi med et legemiddel som ikke er platinum-basert; PLD, gemcitabin, ukentlig paklitaksel eller topotekan. Tamoksifen kan også forsøkes. Bevacizumab i kombinasjon med kjemoterapi er indisert ved symptomgivende ascites og/eller pleuravæske (som regel platinumresistent sykdom), best effekt er vist ved kombinasjon med ukentlig paklitaksel. Mitoxantron installasjon kan også vurderes ved symptomgivende ascites og/eller pleuravæske.
Mirvetuksimab soravtansin (Elahere® SPC), et folatreseptor-alfa (FRα)-rettet monoklonalt antistoff-legemiddelkonjugat (antibody-drug conjugate, ADC), er p.t. tilgjengelig ved «compassionate use» til pasienter med FRα-positiv, platinum-resistent høygradig serøs EOC som har fått én til tre tidligere systemiske behandlingsregimer. Se Nye Metoder mirvetuximab for oppdatert informasjon.
Palliativ strålebehandling vurderes i enkelte tilfeller.
Det er lite evidens for verdien av dagens oppfølgingsrutiner. Planlegging av kontroller vurderes i forhold til alder, komorbiditet og gevinst av å påvise residiv tidlig. Samtidig er oppfølging med fokus på rehabilitering og seneffekter viktig, og for noen pasienter kreves en mer systematisk tilnærming. Gjeldende anbefalinger finnes i nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft.
Det er ikke vist redusert mortalitet ved ulike screeningtiltak. Kvinner med påvist arvelig økt risiko for EOC anbefales jevnlig oppfølging. P-piller reduserer risiko for EOC. Det vises forøvrig til risikofaktorer under etiologi.
De fleste tilfeller av EOC oppdages i et avansert stadium, og ca 70% av pasienter med stadium III-IV høygradig EOC vil få tilbakefall av sykdommen innen 3 år. I tillegg til stadium er bl.a. respons på kjemoterapi, histologi og BRCA status prognostiske faktorer. 5-års overlevelsen var i årene 2019-2023 på 50.5%.
Nasjonal faglig retningslinje. Gynekologisk kreft – handlingsprogram
Bente Vilming
VC er kreft utgående fra ytre kjønnsorgan (vulva), som omfatter labia majora og minora, perineum, mons pubis, vestibulum, Bartholinis kjertler, uretraostiet og klitoris. VC består av flere subtyper med ulik prognose og etiologi. Plateepitelkarsinom er den vanligste typen og utgjør 85 %. 10% er maligne melanomer, mens 5% utgjør øvrige maligne svulster (inkl. sarkom, bartholinikarsinom, Pagets sykdom).
VC er en sjelden gynekologisk krefttype, med 75 nye tilfeller i 2024. Den rammer oftest kvinner over 70 år, men det har vært økende forekomst hos kvinner under 60 år i Norge.
Hovedårsakene til utvikling av plateepitelkarsinom er lichen sclerosis, ca 60%, og humant papillomavirus (HPV), ca 40%. Øvrige risikofaktorer inkluderer annen HPV-relatert karsinom (særlig cervix karsinom), Pagets sykdom, røyking, immunsvikt (inkl. medikamentelt indusert immunosuppresjon), diabetes og lav sosioøkonomisk status.
Kløe, brennende følelse, palpabel tumor, sårdannelse, blødning og smerte. VC kan også være asymptomatisk.
Gynekologisk undersøkelse med kolposkopi og biopsitaking. Det utføres også billeddiagnostikk av lysker med UL i FIGO stadium 1 og CT (PET CT) ved avansert stadium. MR bekken tas ved behov for mer detaljert kartlegging av primærtumor.
Eksematøs sykdom, benigne sår eller svulster, infeksjon, kondylom, bartholinitt.
Kirurgi, eventuelt i kombinasjon med strålebehandling, er kurativ behandling. Ved større reseksjoner kan plastikkirurgisk assistanse for rekonstruksjon være nødvendig.
Primær radiokjemoterapi anbefales ved inoperabel sykdom eller ved lokalavansert sykdom.
Ved fjernmetastaser og residiv vurderes multimodal behandling; kirurgi, strålebehandling og medikamentell behandling. Det foreligger utilstrekkelig data for anbefaling av medikamentelt regime, men i internasjonale retningslinjer anbefales det ofte å vurdere regimer som benyttes ved cervixcancer. Dog er nyere medikamenter som er godkjent for bruk i behandling av cervixcancer ikke godkjent for bruk i behandling av VC. Det er begrenset med aktuelle medikamenter, men cisplatin, alternativt karboplatin, i kombinasjon med paklitaksel eller cisplatin i kombinasjon med fluorouracil (5FU) kan vurderes.
Verdien av rutinemessig oppfølging etter avsluttet kurativ behandling er omdiskutert, da det ikke er dokumentert overlevelsesgevinst. Samtidig er oppfølging med fokus på rehabilitering og seneffekter viktig, og for noen pasienter kreves en mer systematisk tilnærming. Gjeldende anbefalinger finnes i nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft.
HPV-vaksinering og forebygging av HPV-smitte kan redusere risikoen for HPV-relatert VC.
Den viktigste prognostiske faktoren er lymfeknutestatus i lyskene. 5-års overlevelse ved ingen, 1 og >3 lymfeknutemetastaser i lyskene er henholdsvis ca 81%, 63% og 19%.
Nasjonal faglig retningslinje. Gynekologisk kreft – handlingsprogram
Bente Vilming
Trofoblastsykdommer har sitt utgangspunkt i svangerskapet. Trofoblastene utgjør det ytre cellelaget av blastocysten, et tidlig stadium i utvikling til embyro. Ved normal befruktning invaderer trofoblastene endometriet, blodkar og myometriet, og danner placenta og således føtomaternell sirkulasjon. Ved trofoblastsykdommer er denne trofoblastinvasjonen uhemmet. Sykdommen kan oppstå ved normal og ekstrauterin graviditet og ved abort.
Trofoblastsykdommer består av premaligne og maligne tilstander. Blæremola er en premalign tilstand, og består av komplett eller partiell mola. De maligne tilstandene utgjør persisterende mola, invasiv mola, choriocarciomer og de sjeldne undergruppene placenta site trophoblastic tumor (PSTT) og epiteloid trofoblast-tumor (ETT). Videre finnes sjeldne ikke-neoplastiske lesjoner.
Trofoblastsykdom oppstår i ca 0.9 tilfeller per 1000 fødsler. I Norge har ikke mola vært systematisk meldt til Kreftregisteret, men det registreres ca 10–20 kvinner med malign trofoblastsykdom i året. Choriokarsinom forekommer i 0.2 tilfeller per 1000 fødsler.
Ved trofoblastsykdommer er altså trofoblastinvasjonen uhemmet. I de fleste tilfeller er risikofaktorer ukjent, men forekomst er høyere hos kvinner i spesielt ung eller høy alder. Det er noe høyere risiko for gjentatt mola (8-15% etter komplett mola og 2-5% etter partiell mola).
Vaginalblødning, abdominalsmerter (torkvert ovariecyste), ekstrem svangerskapskvalme, mastalgi, tidlig preeklampsi, hyperthyreose/eventuell thyreotoksisk krise (grunnet høy hCG).
Symptomer fra metastaser: Hemoptyse, hoste og/eller dyspnoe fra lungemetastastaser, intracerebral blødning fra hjernemetastaste, emboli, hematuri. Noen debuterer med kun symptomer fra metastaser.
Gynekologisk undersøkelse med ultralyd. Ofte er uterus større enn forventet, med blæredannelser intrauterint. Ovarier kan være forstørret bilateralt (thecaluteincyster). Ascites og pleuravæske kan sees (pga ovarial hyperstimulering).
Patologisk forhøyet serum hCG, eventuelt også tyreoideaprøver.
Det skal tas rtg thorax og CT thorax, abdomen og bekken. Ultralyd abdomen/bekken vurderes. MR caput skal tas ved lungemetastaser ≥ 1 cm og ved høyrisikoscore.
Det skal ikke tas biopsi av metastasesuspekte lesjoner på grunn av blødningsfare.
Normal graviditet, ektopisk graviditet, andre hCG-produserende svulster, f.eks germinalcellesvuster i eggstokk, primær lungekreft og hjernesvulster.
For vurdering av prognose og valg av behandling (unntatt PSTT) brukes WHO risikoscore, der pasientens alder, type svangerskap, tid fra sist avsluttede svangerskap, serum hCG, største tumor, metastasenes lokalisasjon og antall metastaser og evt. tidligere kjemoterapi inngår. Valg av behandling avhenger også av histologi.
Behandling av mola: Evacuatio uteri, materiale sendes til histologisk undersøkelse. Deretter jevnlig hCG kontroller, jmf Handlingsprogrammet.
Medikamentell behandling er i Norge sentralisert til Oslo universitetssykehus HF, Radiumhospitalet, som kontaktes ved stigning, manglende normalisering eller platå av hCG, eller ved histologisk påvist malign trofoblastsykdom. Pasientene håndteres som øyeblikkelig hjelp.
Trofoblasttumorer er svært følsomme for kjemoterapi (bortsett fra PSTT og ETT).
Lavrisikopasienter (WHO score ≤ 6) behandles med lavdose metotreksat (25 mg s.c. daglig i 4 dager hver 12. dag). Ved utilstrekkelig effekt skiftes det til daktinomycin, og ved utvikling av resistens gis kombinasjonsbehandling som for høyrisiko pasienter.
Høyrisikopasienter (WHO score > 6) behandles med kombinasjonsterapi: EMA-CO: Etoposid, metotreksat og daktinomycin (dag 1+2) og syklofosfamid og vinkristin (dag 8) hver 14. dag.
Alternative kurer:
Det er spesiell dosering ved hjernemetastaser (EMA-CNS og metotreksat intratekalt).
Ved utbredte lungemetastaser og ved hjerne- eller levermetastaser gis 1-2 kurer lavdose metotreksat før kombinasjonsbehandling.
Kirurgi: Hysterektomi overveies ved lokalisert sykdom hos eldre. PSTT og ETT behandles primært med hysterektomi pga. liten følsomhet for kjemoterapi.
Strålebehandling er ikke aktuelt.
Etter evacuatio av mola::
1. serum-hCG måling 1 uke etter evacuatio. Deretter hver 14. dag i 8 uker. Pasienter med partiell eller komplett mola ved normalisering av hCG (<1 IE/l ved to gjentatte målinger) innen 8 uker etter evacuatio avslutter videre kontroller.
Ved forhøyet hCG etter 8 uker (både komplett mola og partiell mola) følges hCG hver 14. dag hvis fortsatt fallende til normalisering.
Prevensjon anbefales under behandling og under hele oppfølgningsperioden.
Etter kjemoterapi kontrolleres serum hCG:
Lavrisikopasienter avslutter kontroller 12 måneder etter normalisering av hCG (< 1IE/L). Det anbefales sikker prevensjon i ett år etter første normale hCG (< 1IE/L).
Høyrisikopasienter kontrollerer hCG som beskrevet over i 12 måneder, deretter hver 3. måned i ytterligere 12 måneder. Det anbefales sikker prevensjon i 24 måneder etter første normale hCG.
Pasienter med PSTT kontrollerer hCG som beskrevet ovenfor i 2 år, deretter hver sjette måned i 3–8 år (totalt 5–10 år). Deretter følges i prinsippet livslang kontroll årlig på grunn av risiko for sent residiv.
Ved blæremola er sannsynlighet for helbredelse 100%, og fertiliteten bevares. For malign trofoblastsykdom er sannsynlighet for helbredelse tilnærmet 100% for lavrisikogruppen, og 80-90 % for høyrisikogruppen. For lavrisikogruppen bevares fertiliteten med mindre det gjøres hysterektomi.
Nasjonal faglig retningslinje.