Desinfeksjon

Desinfeksjon er en prosess som eliminerer de fleste eller alle sykdomsfremkallende mikroorganismer. Inaktivering av mikroorganismer ved desinfeksjon oppgis ofte i form av en reduksjonsfaktor i prosent, f.eks. 99,999 % eller tilsvarende logaritmisk reduksjon med 5 log10. Det er altså en relativ reduksjon, og sluttresultatet vil derfor være avhengig av hvor mange mikrober som er til stede før prosessen starter.

Ved kjemisk desinfeksjon kan effekten også angis som minste hemmende konsentrasjon (MIC) eller minste baktericide konsentrasjon (MBC), men dette er mindre brukt i praksis. Det har blant annet sammenheng med at det normalt er betydelig større forskjell mellom anvendt konsentrasjon og MIC/MBC enn ved antibiotikabehandling. Ved bruk av antibiotika er typiske blod/vevskonsentrasjoner 1–100 mg/l, mens antiseptika og desinfeksjonsmidler som regel benyttes i konsentrasjoner på 5000–40 000 mg/l og høyere.

Ulike grupper av mikroorganismer har ulik følsomhet for desinfeksjon. En generell rangering av mikroorganismers følsomhet for kjemiske desinfeksjonsmidler, fra mest følsom til mest resistent er vist i tabell tabellen Generell rangering av mikroorganismers følsomhet for kjemiske desinfeksjonsmidler.

Dessuten vil effekten variere med mikrobenes tilstand før inaktivering, for eksempel vekst i biofilm, påvirkning av ytre faktorer som nærvær av organisk eller uorganisk materiale, såper, divalente kationer, pH, lys, reduserende stoffer o.a. Organisk materiale som blod, slim, sekreter, puss, avføring o.l. kan påvirke desinfeksjonen dels rent mekanisk ved å hindre de kjemiske midlene å komme til, og dels ved at noen desinfeksjonsmidler inaktiveres.

I helsevesenet benyttes desinfeksjon til to hovedformål:

1. Teknisk desinfeksjon: instrumenter, utstyr, inventar, flater, tekniske installasjoner o.a.
2. Desinfeksjon av hud og slimhinner (antisepsis).

Antisepsis

Medisinsk ordbok definerer et antiseptikum som et middel som dreper eller hemmer bakterier og andre mikroorganismer på kroppens overflate og som brukes til å forebygge at det oppstår en infeksjon på huden eller i sår. I standarden NS-EN 14885:2022 defineres antisepsis litt videre: «Påføring av et antiseptikum på levende vev som påvirker strukturen eller metabolismen til mikroorganismer til et nivå som vurderes å være tilstrekkelig for å hindre og/eller begrense og/eller behandle infeksjon i disse vevene.» Standarden inkluderes altså (lokal) behandling av infeksjon, og betoner også at effekten skal nå et visst nivå.

Biocid

Et stoff eller en stoffblanding som kan ødelegge, hindre eller på annen måte bekjempe virkningen av skadeorganismer. Både tekniske desinfeksjonsmidler, antiseptika og konserveringsmidler regnes som biocider.

Biocider er regulert i Biocidforordningen og er delt i 22 ulike produktgrupper fordelt på fire hovedgrupper, der produktgruppe 1 er desinfeksjonsmidler og produkttype 1 (PT1-Human hygiene) er antiseptika til human bruk.

Rengjøring

Rengjøring fjerner urenheter, men innebærer ikke direkte drap av mikroorganismer. Rengjøring vil likevel som regel redusere forurensningen på et objekt ved at mikrobene fjernes rent mekanisk. Dermed forsterker det effekten av samtidig eller påfølgende desinfeksjon.

Det finnes et stort antall internasjonale standarder som angir metoder og krav til effekt for kjemiske desinfeksjonsmidler på bakterier, virus, mykobakterier, gjærsopp og muggsopp. For bakterier er kravet 5 logaritmers reduksjon (99,999 %), for øvrige mikroorganismer er kravet 4 logaritmer (99,99 %). En oversikt over aktuelle standarder kan finnes i NS-EN 144885-2022. Men de fleste av disse gjelder for teknisk desinfeksjon av utstyr, gjenstander og flater. Dessuten utføres testene bare på noen få (1-4) utvalgte enkeltmikrober, f.eks. Staphylococcus aureus, Mycobacterium terrae, Candida albicans, adenovirus. Med ett unntak (NS-EN 12791, se nedenfor) blir testingen ikke utført på naturlig blandingsflora.

For antiseptika finnes det imidlertid bare standarder for hygienisk håndvask (NS-EN 1499), hygienisk hånddesinfeksjon (NS-EN 1500) og kirurgisk hånddesinfeksjon (NS-EN 12791). Men ingen av disse tester effekten på den normale hudfloraen.

For hygienisk håndvask og hygienisk hånddesinfeksjon måles inaktivering av E. coli som blir påført fingertuppene til 12-15 testpersoner. Begge disse standardene tester altså bare effekt på E. coli.

I standarden for kirurgisk hånddesinfeksjon testes effekten på den naturlige hudfloraen på fingrene hos frivillige forsøkspersoner og kravet er at det skal oppnås en reduksjon av bakterietallet som er lik eller bedre enn med 60 % n-propanol i 3 minutter. Testen utføres umiddelbart etter avsluttet desinfeksjon, og så etter at testpersonene har hatt en steril hanske på hendene i 3 timer. Tilsvarende test i USA gjøres i henhold til American Society for Testing and Materials, ASTM E1115 Standard Test Method for Evaluation of Surgical Hand Scrub Formulations, og er noe mer omfattende. Den inkluderer desinfeksjon av hendene til sammen 11 ganger over 5 dager, med testing av effekten umiddelbart etter desinfeksjon, persisterende effekt etter 3 og 6 timer (med sterile hansker) samt kumulativ effekt over 5 dager. Disse kravene gjelder formelt ikke i Norge, men kan være supplerende informasjon ved valg av produkt.

Ut over disse 3 standardene finnes det ikke standarder for testing av antimikrobiell effekt av antiseptika, f.eks. for preoperativ desinfeksjon av hud eller slimhinner eller desinfeksjon før innleggelse av katetre i blodbanen eller urinveiene. Det er derfor opp til den enkelte produsent å anbefale konsentrasjoner og virketid. Det kan imidlertid være vanskelig å finne ut hvilket grunnlag produsentene baserer sine anbefalinger på.

Ved all desinfeksjon er antall og typer mikroorganismer før start av stor betydning for sluttresultatet. Mikrobefloraen på huden varierer mye, både mellom ulike hudområder og mellom individer, og valg av konsentrasjon og virketid må ta hensyn til dette.

I ATC-gruppesystemet finnes antiseptika i gruppe A01 (Fordøyelsesorganer og stoffskifte/Munn- og tannmidler), gruppe D08 (Dermatologiske midler/Antiseptika og desinfiserende midler), som også inkluderer antiseptisk vaginalkrem, gruppe R02 (Respirasjonsorganer/Halsmidler) og gruppe S01 (Sanseorganer/Øyemidler).

Det finnes også produkter med antiseptisk effekt som ikke er registrert som legemidler, selv om de inneholder samme virkestoff og konsentrasjon som registrerte legemidler. Forutsetningen for at et produkt skal klassifiseres som et legemiddel er at produktet er markedsført med påstander om å helbrede, lindre, eller forebygge sykdom (Direktoratet for medisinske produkter, DMP). Det er derfor opp til produsent/distributør å beskrive formålet, og det er mulig å velge formuleringer som ikke inkluderer forebygging av infeksjon, selv om det egentlige formålet og den faktiske bruken helt eller delvis dreier seg om dette. Produktet kan f.eks. beskrives som rengjørende, rensende eller til og med bakteriedrepende/antiseptisk uten at det klassifiseres som et legemiddel, men som et medisinsk utstyr, f.eks. i bandasjer, eller et kosmetisk produkt.

På den annen side er det legemidler som i henhold til sitt bruksområde i realiteten passer inn under definisjonen av antiseptika i NS-EN 14885:2022, ved at de utelukkende kan brukes til lokal behandling av infeksjon på hud eller slimhinner og ikke kan brukes systemisk. I ATC-systemet er disse definert som antibiotika eller kjemoterapeutika. Det gjelder f.eks. bacitracin (D06A X05), sølvsulfadiazin (D06B A01), podofyllotoxin (D06B B04), permetrin (P03A C04), benzylbenzoat (P03A X01). Disse omtales ikke her.

Alkoholer, spesielt etanol og isopropanol, brukes også mye som antiseptika. Men rene alkoholholdige midler til bruk på hud regnes ikke som legemidler. Det finnes også kombinasjoner der alkoholene er tilsatt lave konsentrasjoner av andre antiseptika, f.eks. kvartære ammoniumforbindelser, men som heller ikke er registrert som legemidler

Formålet med antisepsis er å fjerne mikrober som har forurenset hud, slimhinner eller sår (midlertidig flora) og å redusere den permanente normale bakteriefloraen. Midlertidige mikrober er lettere å fjerne enn den permanente floraen.

Vanlig vask med såpe og vann reduserer antallet midlertidige mikrober med 90–99 %. Enda bedre effekt kan oppnås med desinfeksjon. Den permanente flora på huden påvirkes lite av vanlig vask. Ved aseptiske prosedyrer som injeksjoner eller kirurgiske inngrep må man derfor benytte et desinfeksjonsmiddel.

Desinfeksjonsmidler for hud og slimhinner må være hurtigvirkende, vevsvennlige, lite allergiserende og uten sjenerende lukt.

Ved valg av desinfeksjonsmetode for antiseptiske formål må man ta hensyn til om det bare er behov for en umiddelbar effekt, eller om man også ønsker en vedvarende effekt. Ved injeksjoner og punksjoner har man bare behov for en umiddelbar effekt. Målet er da at antallet midlertidige og permanente mikrober skal være så lavt som mulig når huden punkteres. Det samme gjelder hvis man utfører håndhygiene før eller etter kontakt med en pasient, fordi målet er å eliminere temporær forurensning på hendene. I slike tilfeller er alkoholer velegnet, fordi de har en spesielt rask effekt.

Før kirurgiske inngrep er det imidlertid også ønskelig å få en effekt så lenge inngrepet varer, eventuelt også postoperativt. Preoperativ huddesinfeksjon og kirurgisk hånddesinfeksjon bør derfor utføres med midler som har en langtidseffekt (timer). Da er det vanlig å kombinere disse med alkoholer, for også å få den raske effekten i starten. Det samme gjelder ved innleggelse av fremmedlegemer gjennom huden, slik som intravaskulære katetre, dren o.l., for å holde bakterietallet på huden ved innstikkstedet så lavt som mulig over tid og hindre ekstraluminal forurensning via kateterets utside. Da er det aktuelt å påføre antiseptisk middel gjentatte ganger, f.eks. 1 gang per uke, og i visse tilfeller benytte bandasjer som er tilsatt antiseptika.

Det er viktig å være oppmerksom på at alkoholer normalt ikke er sterile. De kan inneholde bakteriesporer, som ikke inaktiveres av alkohol. Dette gjelder også de fleste ferdig fuktede spritservietter som leveres enkeltvis og foliepakkede. Disse serviettene anbefales derfor ikke brukt når det er krav om sterilitet, f.eks. før punksjon av membraner på hetteglass for opptrekk av legemidler eller før tilsetting av legemidler til infusjoner. Da må man bruke alkoholholdige servietter som er sluttsterilisert etter pakking (f.eks. med strålesterilisering), alternativt sterilfiltrert alkohol klorheksidinsprit eller et annet kombinasjonspreparat med alkohol der alkoholen er sterilfiltrert.

Ved desinfeksjon av slimhinner kan det normalt ikke brukes kombinasjonspreparater med alkohol fordi alkohol forårsaker irritasjon av slimhinner og kan absorberes.

Antisepsis er aktuelt for:

• Hygienisk hånddesinfeksjon og hygienisk håndvask
• Kirurgisk hånddesinfeksjon
• Pasientens hud før injeksjoner, punksjoner og innleggelse av katetre
• Pasientens hud før kirurgiske inngrep
• Helkroppsdesinfeksjon før visse kirurgiske inngrep og hos visse pasientgrupper
• Munnslimhinnen før tann- og kjevekirurgi
• Øyeslimhinnen før injeksjoner og operasjoner i øyet
• Uretraåpningen før innleggelse av permanent blærekateter
• Vagina før keisersnitt
• Akutte og kroniske sår
• Visse typer medisinsk engangsutstyr
  • Bandasjer til sentralvenøse katetre
  • Hetter til nålefrie intravaskulære koblinger
  • Kirugiske suturer
  • Kirurgiske insisjonsduker