Patent Foramen Ovale

Foramen ovale er en åpning mellom forkamrene som sørger for nødvendig passasje av blod fra høyre til venstre hjertehalvdel i fosterlivet. Åpningen lukkes vanligvis spontant i småbarnsalder, men en mindre eller større åpning, patent foramen ovale (PFO), kan påvises hos opptil 25% i voksen alder. Hos de fleste gir ikke PFO plager, men innebærer en risiko for shunt fra høyre til venstre atrium og er assosiert med emboliske hjerneslag, migrene, dykkersyke/høydesyke og noen tilstander med hypoksemi.

Etter embolisk hjerneslag uten annen sannsynlig årsak er det god dokumentasjon på at perkutan lukking av PFO er en sikker og effektiv behandling for å forebygge nye hjerneslag hos personer under ca 60 års alder. Det er empirisk god effekt av PFO-lukking ved sjeldnere tilstander med aktivitets- eller stillingsavhengig stor høyre til venstre shunt med dyspnoe. Hos ellers friske personer er lukking av tilfeldig påvist PFO ikke indisert, og det er ikke vist noen forebyggende effekt av PFO-lukking på migrene.

Alvorlige komplikasjoner er sjelden ved PFO-lukking. I tillegg til lokalt hematom ved innstikksted er paroxystisk eller persisterende atrieflimmer vanligst, dette er i studier registrert hos 5-6%, hos de fleste forbigående i løpet av 1-2 måneder postoperativt.

PFO er et vanlig bifunn ved ekkoundersøkelse hos barn og trenger ikke følges opp. Hos voksne fremstilles vanligvis ikke PFO ved transtorakal ekko, men en positiv bobletest ved transkranial Doppler eller transtorakal ekko indikerer høyre til venstre shunt. PFO er den vanligste årsaken til dette, men pulmonal atriovenøs shunt og atrieseptumdefekt er viktige differensialdiagnoser. PFO påvises ved transøsofagus-ekkokardiografi, der man ofte kan fremstille åpningen av foramen ovale, som dokumenteres ved å vise overgang av boblekontrast fra høyre til venstre atrium ved endring i intrathorakalt trykk (Valsalva manøver). Etter hjerneslag gjøres også utredning med tanke på andre årsaker til hjerneslag, som arteriell karsykdom eller atrieflimmer.

Lukking gjøres transvenøst, veiledet av røntgengjennomlysning og intrakardial ekko (med lokalanestesi) eller transøsofageal ekko (i narkose), med et implantat bestående av to skiver som utløses på hver side av atrieseptum. Implantatet endotelialiseres i løpet av 3-6 måneder.

Etter hjerneslag forårsaket av embolisering fra høyre til venstre hjertehalvdel er det rimelig å anta at antikoagulasjon er den beste forebyggende behandlingen. Det foreligger ikke studier som er designet for å vise effekt av antikoagulasjon hos disse pasientene, men i metaanalyser kan det se ut som det er liten forskjell i risiko for nye hjerneslag mellom gruppene behandlet med antikoagulasjon og PFO-lukking. I påvente av PFO-lukking, og i tilfeller der PFO-lukking ikke er aktuelt, anbefales derfor antikoagulasjonsbehandling med DOAK.

Etter PFO-lukking anbefales endokardittprofylakse og platehemmer til device er antatt endotelialisert, dvs 6 måneder. Vanligvis gis kombinasjon av acetylsalisylsyre og klopidogrel i 3 måneder, deretter kun acetylsalisylsyre. Dersom det er restshunt vurderes å forlenge perioden med platehemming.

Når forløpet kompliseres med anfall av atrieflimmer byttes platehemmer med DOAK til man anser at stabil sinusrytme er etablert, for eksempel 3 måneder etter prosedyren.