Trine Marie Gundem og Hilde Margrete Sporsem
Hypovolemiske sjokk har mange årsaker og kan inndeles i to grupper: blødningsbetinget (ytre og/eller indre) og ikke-blødningsbetinget (brannskader, svær gastroenteritt og ileus). Behandlingen av disse to, skiller seg først og fremst i valg av væske, hvor blødningssjokk trenger infusjon av blod og blodprodukter.
Trine Marie Gundem og Hilde Margrete Sporsem
Blødninger kan være traumebetinget (direkte vevsskade) eller spontane. De spontane blødningene som kan gi hypovolemisk sjokk, opptrer vanligvis i abdomen, men kan også oppstå i thoraks, retroperitonealt og i muskulatur. En ikke uvanlig årsak til spontane blødninger er bruk av antikoagulantia og platehemmende medikamenter.
Klinikken domineres av en blek og kald/klam pasient med svak og rask pulsfrekvens, som regel med lavt eller ikke målbart blodtrykk (BT). Det kan foreligge ytre tegn på skade/blødning, men så behøver ikke være tilfelle. Anamnesen er ofte avgjørende for type blødning. Vær spesielt oppmerksom på spontane blødninger hos pasienter som står på antikoagulantia. Urinproduksjonen er sparsom og ofte konsentrert. Ofte forekommer konfusjon/uro som uttrykk for sviktende cerebral sirkulasjon.
Hb-fall og EVF (erytrocytt volumfraksjon, samme som hematokrit/Hct) kan si noe om grad av blødning, men er ofte ikke et pålitelig mål på tidlig blødning. Husk blod til blodgruppebestemmelse og forlik ved første blodprøvetaking! Tabellen Omtrentlig blodvolum beregnet fra kroppsvekten viser omtrentlig blodvolum hos pasienter i ulike aldre (ml blod/kg kroppsvekt). Ved blødningssjokk inntrer organismens forsvar-/kompensasjonsmekanismer om ikke blodtapet er for stort og brått, men ved akutt tap på mer enn ca 25-30 % av blodvolumet hos selv unge mennesker, vil det medføre fall i systolisk blodtrykk, MAP (mean arterietrykk) og CO (cardiac output/hjerteminuttvolum). Se Kategorisering av hypovolemi, Traumemaualen.no, Klassifisering 1-4.
Behandlingen går først og fremst på å sikre et adekvat sirkulerende blodvolum ved kirurgisk hemostase og volumterapi. Raskt til sykehus! Unngå fortynningskoagulopati med overdrevent bruk av krystalloider.
Mål for initial rescusitering; Gjenopprette adekvat intravaskulært volum og blodets oksygentransportevne:
Pasienter i klasse 1 og 2 (se Traumemanualen, OUS) kan oftest rescusiteres med krystalloide løsninger. Start med 500-1000 ml Ringer acetat/Plasmalyte og observer fysiologisk respons (mål for respons, se over). Ved åpenbar klasse 3-4 blødning aktiveres straks massiv blødningsprotokoll. Massiv transfusjonspakke består av 5 enheter erytrocyttkonsentrat (SAG), 5 enheter octaplasma og 1 enhet trombocyttkonsentrat (fra 5 givere), derav 1:1:1.
Tilstreb å unngå hypotermi, acidose og koagulasjonssvikt. Traumebehandling ved stor blødning er minimum bruk av krystalloider initialt, aggressiv balansert transfusjon av blodprodukter, permissiv moderat hypotensjon (systolisk BT 80-90, 110 mmHg ved mistenkt hodeskade og til eldre) frem til kirurgisk blødningskontroll (damage control surgery og endovaskulær emboliseringsbehandling).
For mer utdypende om sjokk og volumresuscitering i hht grov klassifisering av hypovolemi (Klasse 1-4) vises til Traumemanualen, OUS.
Trine Marie Gundem og Hilde Margrete Sporsem
Aldersgruppe | Blodvolum |
|---|---|
Små barn | 80–85 ml/kg |
Store barn | 70–80 ml/kg |
Tenåringer | 65 ml/kg |
Voksne | 60–65 ml/kg |
Eldre | 60 ml/kg |
Trine Marie Gundem og Hilde Margrete Sporsem
Hypovolemisk sjokk kan også oppstå uten at det foreligger blodtap. Et godt eksempel er ved brannskader hvor vevsødem initialt og senere direkte tap av væske/proteiner/elektrolytter fra brannskadet hud, kan føre til sirkulasjonssvikt. Siden det ved slike mekanismer vanligvis ikke foreligger blodtap vil behandlingen kunne gjennomføres vha krystalloider (Plasmalyte).
Brannskader og store hudlidelser
Voksne med skader <15 % av kroppsoverflaten (grad 2+3) vil kunne dekke væskebehovet sitt ved å drikke.
Ved større skader >25 % av kroppsoverflaten (sum av delhuds- og fullhudsskade=grad 2+3), vil det i tillegg til lokal ødemdannelse også være en generalisert lekkasje av proteinholdig væske fra blodbanen til interstitiet. Dette kan gi ødem også i ikke-brent hud, muskulatur og indre organer. Store brannskader gir betydelig væsketap i form av ødem, eksudasjon og fordampning. Tidlig væsketilførsel må startes for å få i gang diurese samt sikre adekvat perfusjon av alle vitale organer, men med så lite tilført væske som mulig. Væskeinfusjonen styres med mål om timediurese 0,5-1,0 ml/kg/t. Væsketilførselen må tilpasses individuelt i forhold til klinisk respons.
I den modifiserte Parkland-formelen forsøker en å begrense tilført væskevolum til:
3 ml x kg vekt x sum % 2.+ 3. grads skade=volumet som skal gis de første 24 timer
Tapet av væske fra sirkulasjonen er størst de første 6-8 timer etter skaden og avtar deretter gradvis. Kapillærlekkasjen for protein-molekyler vil være "tilhelet" etter 12-30 timer, de fleste regner av praktiske grunner med en 24 timers grense.
Etter 24 timer er kapillærlekkasjen mindre, og kolloider vil gi en mer normal volum-ekspanderende effekt. Pasientene er i denne fasen ødematøse, og med et betydelig ekstravaskulært væskeoverskudd og vektøkning. Fra dette tidspunkt ønsker en å begrense (eller stoppe) salttilførselen. Når andre døgn starter (24 timer etter skaden), seponeres Ringer Acetat/Plasmalyte. I stedet startes infusjon av kolloider (vanligvis albumin 20 %, alternativt plasma).
Noen hudlidelser kan av og til ramme store deler/hele kroppen. Væsketap fra slike sårflater kan bli betydelig og kan på mange måter sammenlignes med tapet i senfasen (etter 24 timer) fra brannskadet hud. Behandlingen følger således på mange måter brannskadebehandling i senfasen, også når det gjelder korreksjon av væsketap.