I de senere år har det kommet nye internasjonale anbefalinger for i.v. væskebehandling til barn med fokus på å hindre utvikling av iatrogen hyponatremi.

De fleste barn som får i.v. væske er ikke friske, og væsketilførselen må tilpasses den kliniske problemstillingen. Ved akutt sykdom, skade eller etter kirurgi oppstår en nevroendokrin stressrespons. Økt sekresjon av antidiuretisk hormon (ADH) er et ledd i denne stressresponsen. Det fører til retensjon av vann og risiko for hyponatremi. Barn er spesielt utsatt for hyponatremi og for skade av hyponatremi. Det er derfor anbefalt å bruke isotone væsker (med natriuminnhold som i plasma) til både volumerstatning og vedlikeholdsvæske, og også ofte et noe mindre volum enn den tradisjonelle Holliday og Segars væskeformel (se under) tilsier.

Ved all parenteral væskebehandling av barn bør man følge serum-elektrolytter og glukose; initialt gjerne to ganger daglig eller hyppigere, senere vanligvis én gang daglig.

Basalbehov for i.v væske har vært regnet etter Holliday og Segars formel fra 1957 etter studier på friske barn:

1. Barn med vekt 5–10 kg: 100 ml/kg/døgn
2. Barn med vekt 10–20 kg: 1000 ml + 50 ml/kg/døgn for hvert kilo som overstiger 10 kg
3. Barn med vekt > 20 kg: 1500 ml + 20 ml/kg/døgn for hvert kilo som overstiger 20 kg
4. Normalbehov fra 1 ukes alder til ca. 6 mnd er noe høyere: 150-120ml/kg/døgn

Basalbehov for natrium er 2–3 mmol/kg/døgn, mens basalbehovet for kalium er 1–2 mmol/kg/døgn.

Ved akutt sykdom, etter akutt skade og postoperativt anbefales de første 1-2(3) døgn at man gir omtrent 80% av Holliday og Segars formel (eller 80% av normalbehov for spedbarn) som et utgangspunkt for volum væsketilførsel.

Det anbefales en kommersiell isoton løsning (Na 130–154 mmol/l) med glukose 50 mg/ml, og tilsatt adekvat mengde kalium.

Plasmalyte-glucos® /Plasmalyte-glucos 50 mg/ml® er et eksempel på en ferdigløsning med Glukose 50 mg/ml, 140 mmol natrium og 5 mmol kalium per liter.
Alternativt kan man lage en løsning med glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 130 mmol/l og kalium (se under).

Kaliumtilskudd kan være nødvendig pga. nyrenes manglende evne til å spare på kalium. Tradisjonelt har vedlikeholdsløsninger inneholdt KCl 20 mmol/l. Kaliumbehovet er individuelt – avhengig av varighet i.v. behandling, underliggende tilstand og s-kalium verdier.

Plasmalyte-glucos® kan gis i inntil et døgn uten ekstra K-tilsetninger. Deretter, eller tidligere, tilsettes 15 mmol KCl/l (gir en total kaliumkonsentrasjon på 20 mmol/l).

En løsning med glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 130 mmol/l vil vanligvis tilsettes KCl 20 mmol/l fra starten.

Benelyte® er en isoton væske spesielt utviklet til et mer kortvarig perioperativt bruk. Den inneholder glukose 10 mg/ml, natrium 140 mml/l og kalium 4 mmol/l. Den bør tilsettes KCl ca. 15 mmol/l hvis den brukes mer enn 24 timer.

Etter de første 1-3 døgn vil de fleste barn begynne å drikke selv. Dersom det trengs i.v. vedlikeholdsvæske utover 2-3 døgn når ADH responsen vanligvis er over, anbefales mere saltsvake løsninger som glukose 50 mg/ml tilsatt 70 mmol/l NaCl. Saltsvake parenterale ernæringsløsninger kan etter hvert også være aktuelt dersom barnet ikke kan ta til seg væske per os.

Praktisk er det nyttig å skille mellom tre hovedtyper sirkulasjonssvikt:

1. Hypovolemisk sirkulasjonssvikt er oftest forårsaket av akutte blødninger, gastrointestinale tap, renale tap og brannskader.
2. Maldistribusjonsbetinget sirkulasjonsvikt er oftest forårsaket av sepsis, asfyksi, anafylaksi, intoksikasjon, akutt spinalmargskade og nefrotisk syndrom, se spesifikke kapitler i Akuttveileder i pediatri.
3. Kardiogen sirkulasjonssvikt sees ved hjertesvikt pga. medfødt hjertefeil, takyarytmi, kardiomyopati, hjertetamponade og trykkpneumotoraks, se spesifikke kapitler i Akuttveileder i pediatri.

Den sikreste måten å vurdere dehydrering på er å veie pasienten og sammenligne med en utgangsvekt. Denne er imidlertid sjelden kjent, og bedømmelse av dehydrering må derfor ofte gjøres klinisk:

Ved moderat dehydrering (5–10% vekttap) er tilstanden ofte godt kompensert, slik at hjertefrekvens, blodtrykk og hjertefunksjon er lite påvirket. Perifer sirkulasjon kan være svekket (kapillær fylningstid > 3 sekunder), diurese er oftest lav og bevissthetstilstand kan være redusert.

Ved alvorlig dehydrering (> 10% vekttap) har man ofte markerte dehydreringstegn med svekket bevisshet, redusert hudturgor, tørre slimhinner, halonerte øyne, takykardi, svak puls, takypné, og oliguri eller anuri.

Primærbehandling er lik uansett hvilken form for dehydrering som foreligger. Det anbefales å gi en balansert isoton væske som Plasmalyte eller Ringer-acetat, (Ev. NaCl 0,9 mg/ml) 10–20 ml/kg kroppsvekt over 5 til 30 (60) minutter (infusjonshastighet er avhengig av hvor alvorlig grad av dehydrering som foreligger). Dosen kan gjentas, opp inntil 60 ml/kg. Etter 40-60 ml/kg bør vasoaktiv behandling vurderes dersom symptomer vedvarer. Primær væskebehandling må startes før eller parallelt med diagnostikk som f.eks. røntgenundersøkelser.

Mens initial rehydrering pågår er det viktig å fremskaffe en del enkle laboratorieresultater for å planlegge videre væskebehandling. De viktigste laboratorieprøver er hemoglobin, s-natrium og s-kalium, s-kreatinin, s-karbamid, syre-base, s-glukose, urin stiks, samt infeksjonsstatus med tanke på årsak.

Natrium 130-145 (150) mmol/l: Etter initial rehydrering kan man ved isoosmolal dehydrering sikte mot rask korreksjon; over 2-6 timer. Når situasjonen har stabilisert seg etter de initiale væskebolus startes i.v. vedlikeholdsvæske, ( se Intravenøs vedlikeholdsvæske). Ev. pågående tap erstattes i tillegg.

Lettere Na-mangel: (> 125 mmol/l) kan vanligvis korrigeres over 24-48 timer med NaCl 9 mg/ml (NaCl 154 mmol/l). Ved rask korreksjon av alvorlig hyponatremi (s-Na < 125 mmol/l) er det beskrevet hjerneskader, bl.a "sentral pontin myelinolyse". S-Na bør derfor ikke heves mer enn 10(-12) mmol/l/døgn.

Ved klare tegn på SIADH bør vedlikeholdsvæske reduseres ned mot 50% av Holliday og Segars formel.

Symptomatisk hyponatremi (påvirket bevisshet/ kramper) og indikasjon for å raskt å heve s-Na: Gi hyperton NaCl infusjon (like deler NaCl 1 mmol/ml og sterilt vann = NaCl 0,5 mmol/ml): 3-5 ml/kg over 30-60 minutter (ved pågående kramper over 3-5 minutter) Se Natrium og osmolalitetsforstyrrelser i Akuttveileder i pediatri (FHI).

Hypernatremi kan inndeles i:

• Mild (146-149 mmol/l)
• Moderat (150-169 mmol/l)
• Alvorlig (≥170 mmol/l)

Mild hypernatremi kan behandles som isoosmolal dehydrering (Korreksjon av isoosmolal dehydrering).

Ved moderat og spesielt alvorlige former er det betydelig risiko for cerebrale blødninger, tromboser og subdurale effusjoner. For rask korreksjon kan føre til hjerneødem og alvorlig nevrologisk skade. S-Na skal ikke senkes raskere enn 8-10 mmol/l/døgn (eller s-osmolalitet skal ikke senkes raskere enn 20-24 mosm/kg per døgn).

Hyperosmolalitet finner man oftest ved dehydrering (primær vannmangel), men også ved primært saltoverskudd. Vanligste årsaker til hyperosmolal dehydrering er gastroenteritter og, uregulert diabetes mellitus med ketoacidose eller uregulert, såkalt non-ketotisk diabetes mellitus.

Initial rehydrering og hydreringsvæske styres etter vanlige retningslinjer (se Klinisk vurdering av dehydrering og initial behandling ). Når initialt væskestøt er gitt (f.eks over 1 time) og lab.status bekrefter hyperosmolal dehydrering skal man bruke et regime der man langsomt korrigerer hyperosmolaliteten, vanligvis over 48 timer.

(Se Akuttveileder i Pediatri: Natrium og osmolalitetsforstyrrelser (FHI))

Gastroenteritt er svært vanlig, både blant barn og voksne. Den vanligste årsaken er virusinfeksjoner. Bakteriell tarminfeksjon er årsak hos < 10 %, men er noe hyppigere etter utenlandsreiser. Dehydrering er den farligste komplikasjonen ved akutt gastroenteritt. I Norge er det små barn som er mest utsatt for dehydrering som følge av diaré og oppkast. Av disse vil de fleste kun ha mild eller moderat dehydrering, dvs. under 9 % vekttap, se Grad av dehydrering - kliniske tegn. Vanligvis vil dehydreringen være iso- eller hypoton (s-Na og s-Cl normal eller noe redusert). Hyperton dehydrering ses primært hos spedbarn og andre risikogrupper. Forekomsten av mild/moderat/alvorlig dehydrering og innleggelse på sykehus har avtatt betydelig etter at man i 2014 introduserte rotavirusvaksine til spedbarn i det norske barnevaksinasjonsprogrammet.

Pasienter med underernæring, kirurgiske tilstander (f.eks. ileus), diabetes eller redusert nyrefunksjon kan kreve spesielle hensyn som ikke omtales her. Spedbarn tåler væsketap og manglende væskeinntak dårligere enn større barn pga. et høyere løpende væsketap og væskebehov. Barn med hyperton dehydrering, de som er alvorlig dehydrert eller har betydelig redusert allmenntilstand, skal alltid legges inn på sykehus for nærmere utredning og ev. parenteral korreksjon. Pasienter med underliggende kronisk sykdom kan trenge sykehusinnleggelse selv ved mild til moderat dehydrering.

Dehydreringsgraden kan være vanskelig å estimere godt og overestimeres ofte. Viktigst er en god anamnese mht. diaré- og oppkastfrekvens, sykdomsvarighet, vannlatingshyppighet og vurdering av allmenntilstand, se Grad av dehydrering - kliniske tegn. Samtidig feber vil øke væsketapet. Ved mild/moderat dehydrering vil det fortsatt være noe diurese.

Behandlingen kan deles i tre elementer:

1. Korrigering av dehydrering (= rehydrering)
2. Vedlikehold av normohydrering
3. Støtteterapi

De aller fleste pasienter med gastroenteritt og mild/moderat dehydrering bør og kan rehydreres peroralt, hjemme eller på sykehus. Sannsynligvis kan mange sykehusinnleggelser unngås dersom det allerede tidlig i sykdomsforløpet gis råd om riktig behandling. Kvalme og oppkast gjør behandlingen mer komplisert, men er ingen kontraindikasjon for forsøk på peroral rehydrering. God informasjon til foreldre er svært viktig for et vellykket resultat.

Kommersielle perorale rehydreringsløsninger (oral rehydration solutions, ORS) er miksturer som inneholder karbohydrater og elektrolytter i et balansert forhold. I Norge er det per 2022 kun ett markedsført produkt som har adekvat sammensetning og som er anbefalt ned til spedbarnsalderen.

• GEM^® pulver til mikstur (Na 50 mmol/l, glukose 135 mmol/l og osmolalitet 255 mosmol/l)

Det finnes tilsvarende produkt som handelsvare tilgjengelig på apotek, Resorb^® som har en osmolalitet på 290 mosmol/l. Dette er ikke godkjent for bruk < 3 år.

Like deler Farris og eplemost gir kun 4 mmol Na, men 50 g glukose per 1000 ml og er ikke en fullgod ORS.

Barn som har diaré, men ikke er klinisk dehydrert skal tilbys vanlig kost og drikke, dvs. det som de er vant til. Tilby rikelig væske etter hver tarmtømming. Svært søte drikker som brus, juice og sterk saft bør likevel unngås pga. avvikende elektrolytt- og glukoseinnhold.

Barn med mild/moderat dehydrering rehydreres peroralt/enteralt med omtrent 40–60 ml/kg væske over 4–6 timer (ca. 10 ml/kg/time). Alternativt kan man ved moderat dehydrering erstatte hele det beregnede væsketapet over 24 timer. Det anbefales å starte med ORS, spesielt hos de som er mest klinisk påvirket/dehydrert. Saltsmaken til ORS kan imidlertid være et problem og gjøre at barnet ikke vil drikke dette (tilsett ev. litt sukkerfri saft). Dersom barnet ikke vil drikke ORS, bør de i stedet få drikke det de er vant til. Ved mild gastroenteritt og minimale tegn på dehydrering kan man forsøke tynn saft hvis ikke barnet vil ha ORS, men helst ikke svært søte drikker som kan gi osmotisk diaré. Det anbefales ikke å blande salt/sukkerløsninger selv, pga. risikoen for å lage hypernatremiske løsninger som kan være farlige. Gi tydelige forordninger til foreldre/pleiepersonell om anbefalt volum væske/ORS over en 4–6 timers periode, med råd om å gi væske hyppig med f.eks. sugerør eller små glass. Hvis man på sykehus gir ORS på nasogastrisk sonde, skal det angis et anbefalt rehydreringsvolum over 4–6 timer med ORS angitt i ml/time. Peroral rehydrering kan ofte gjennomføres til tross for ev. oppkast. Etter 4 timer kan man forsøke med vanlig kost i tillegg, hvis barnet ønsker det. Amming skal ikke avbrytes, derimot skal barnet legges oftere til brystet. Ev. gis utpumpet brystmelk i små porsjoner. Spedbarn som får kumelkbasert morsmelkerstatning bør også fortsette med denne og ev. ORS i tillegg. Etter en rask og vellykket rehydrering (over ca. 4–6 timer) er det viktig at barnets vanlige kost reintroduseres. Spesiell diett, fortynnet melk eller gradvis reintroduksjon av mat er ikke nødvendig. Stivelsesholdige matvarer (f.eks havregrøt/suppe) kan være gunstig. Mat vil bidra til raskere intestinal tilheling og forverrer ikke diaré pga. malabsorpsjon. Mat sammen med væske gir raskere tilfriskning enn væske alene. Sekundær laktoseintoleranse ses relativt sjelden.

• Følg med væskemengde, diurese og allmenntilstand. Dersom forverring inntrer, må sykehusinnleggelse vurderes
• Ved store vansker med å få i barnet væske, anbefales det å bruke nasogastrisk sonde ved innleggelse på sykehus
• Ved forverring til tross for adekvat behandling, hyperton dehydrering, eller når peroral rehydrering ikke kan gjennomføres, må intravenøs rehydrering benyttes
• Barn med alvorlig dehydrering skal innlegges for intravenøs rehydrering

Probiotika. Probiotiske melkesyrebakterier har vært anbefalt ved gastroenteritt for å forkorte varigheten av diaré. Det er imidlertid ikke støtte for dette i nye og større studier, og noen generell anbefaling kan ikke gis.

Kvalmestillende behandling.Ondansetron kan forsøkes dersom kraftig oppkast forhindrer peroral rehydrering. Forslått dosering til barn > 6 mnd/8 kg er en enkeltdose med ondansetron smeltetablett peroralt:

• 8–15 kg: 2 mg
• 15–30 kg: 4 mg
• > 30 kg: 6–8 mg

Metoklopramid anbefales ikke pga. risiko for bivirkninger og lite dokumentert effekt.

Midler som hemmer peristaltikk og gastrointestinal sekresjon (inkl. loperamid), antibakterielle midler eller kull har ingen plass i behandlingen av akutt gastroenteritt.

Drysdale SB, Coulson T, Cronin N, Manjaly ZR, Piyasena C, North A, Ford-Adams ME, Broughton S. The impact of the National Patient Safety Agency intravenous fluid alert on iatrogenic hyponatraemia in children. Eur J Pediatr 2010; 169:813–817

Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19: 823–832

Ingvaldsen B. Væske, elektrolytter, blodgasser og infusjonsterapi. 2022. 7. utgave.

Klingenberg C, Reigstad H, Bye K, Nissen IB, Drage IM. Akuttveileder i pediatri: 1. Akutte prosedyrer og tilstander inkludert ulykker: 1.7 Intravenøs vedlikeholdsvæske behandling. 2021. [Internett]

Klingenberg C, Størdal K, Qadori MR, Kaasa EV. Akuttveileder i pediatri: 5.3 Akutt gastroenteritt og dehydrering. 2021 [Internett] .

Lehtiranta S, Honkila M, Kallio M, Paalanne N, Peltoniemi O, Pokka T, Renko M, Tapiainen T. Risk of Electrolyte Disorders in Acutely Ill Children Receiving Commercially Available Plasmalike Isotonic Fluids: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr 2021; 175:28-35

McNab S, Duke T, South M, Babl FE, Lee KJ, Arnup SJ, Young S, Turner H, Davidson A. 140 mmol/L of sodium versus 77 mmol/L of sodium in maintenance intravenous fluid therapy for children in hospital (PIMS): a randomised controlled double-blind trial. Lancet 2015; 385: 1090-7.

Reigstad H, Bye K, Nissen IB, Klingenberg C, Drage IM. Akuttveileder i pediatri: 1. Akutte prosedyrer og tilstander inkludert ulykker: 1.6 Hypovolemisk sirkulasjonssvikt og inkludert alvorlig dehydrering med elektrolyttforstyrrelser. 2021. [Internett]

Reigstad H, Drage IM, Nissen IB, Klingenberg C. Akuttveileder i pediatri: 2. Endokrinologi, metabolisme og elektrolyttforstyrrelser: 2.7 Natrium- og osmolalitetsforstyrrelsar. 2022. [Internett]

Somers MJ, Traum AZ: Hyponatremia in children: Evaluation and management. UpToDate 2022

Sterns RH. Pathophysiology and etiology of the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) UpToDate 2021.

Svenske retningslinjer: Läkemedelsverket. Intravenös vätskebehandling til barn – behandlingsrekommendation. 2018. [Internett]

Weiss SL, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatric Critical Care Medicine 2020; 21:e52-106.

UK retningslinjer: National Institute for Health and Care Excellence. Intravenouse fluid therapy in children and young people in hospital: Algorithms for IV fluid therapy in children and young people in hospital (set of 6). 2015. [Internett]

Peroral rehydrering

Bruun T et al. Impact of the Rotavirus Vaccination Program in Norway After Four Years With High Coverage. Pediatr Infect Dis J 2021; 40: 368-374

Collinson S, et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, No.: CD003048.

Freedman SB, Willan AR, Boutis K, Schuh S. Effect of Dilute Apple Juice and Preferred Fluids vs Electrolyte Maintenance Solution on Treatment Failure Among Children With Mild Gastroenteritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 315:1966-74

Guarino A et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 59:132-52

Nino-Serna LF, Acosta-Reyes J, Veroniki AA, Florez ID. Antiemetics in Children With Acute Gastroenteritis: A Meta-analysis. Pediatrics 2020; 145, :e20193260

Steiner MJ et al. Is this child dehydrated? JAMA 2004; 291: 2746-54.

WHO manual for treatment of diarrhea: http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf