• Symptomer: Amenoré, galaktoré og infertilitet (kvinner), impotens og infertilitet (menn). Ev. hodepine, synspåvirkning og svikt i øvrige hypofyseakser.
• Diagnostikk: Legemiddelanamnese. Lab: ↑ p-prolaktin,(> 2000 mE/l). ↓ østrogen (kvinner), ↓ testosteron (menn). MR-undersøkelse.
• Behandling: Dopaminagonister er primærbehandling (kabergolin og kvinagolid brukes mest i dag). Ev. kirurgi ved sviktende effekt, dårlig toleranse eller hurtig progredierende synstap.

Forhøyet prolaktin hemmer gonadotropinproduksjonen og gir menstruasjonsforstyrrelser og infertilitet hos kvinner, redusert libido og andre tegn til hypogonadisme hos menn. Hormonet stimulerer kjertelepitelet i mamma hos begge kjønn og øker melkesekresjonen (galaktoré). Mikroprolaktinomer (< 10 mm) forekommer langt hyppigere hos kvinner enn hos menn.

Høyt nivå av prolaktin kan ha ulike årsaker. Utredning kan avdekke et prolaktinom, som er den vanligste av hypofysesvulstene. Mikroadenomer oppdages fordi de pga. sin endokrine virkning medfører symptomer. Større svulster er sjeldnere og vil i tillegg ha masseeffekt (påvirkning av synsbanene og svikt i andre hypofyseakser). Prolaktinproduksjonen hemmes og kontrolleres av dopamin, som produseres i hypotalamus og transporteres til hypofyseforlappen via hypofysestilken.

En viktig årsak til forhøyet prolaktin er legemidler som kan innvirke på dopaminspeilet. Antipsykotika (spesielt risperidon), antidepressiva, dopaminantagonister, metoklopramid, østrogener, metyldopa, verapamil og flere andre legemidler kan forårsake stigning i prolaktinnivået. Hypofysesvulster som klemmer på hypofysestilken kan gi forhøyet prolaktin, men sjelden verdier over 2000 mU/l. Stress kan gi moderat forhøyet prolaktinnivå. Hypotyreose kan gi hyperprolaktinemi med galaktoré. Graviditet gir prolaktinstigning.

Overproduksjonen fremkaller hos kvinner amenoré, galaktoré og infertilitet, hos menn redusert libido, impotens, infertilitet, redusert muskelmasse og avtagende skjeggvekst. Ved sekundær amenoré skyldes muligens inntil 25 % av tilfellene prolaktinhypersekresjon. Hos begge kjønn kan makroprolaktinomer gi tumorsymptomer (hodepine, synspåvirkning og svikt i øvrige hypofyseakser).

Legemiddelanamnese er viktig, se under etiologi eller i spesiallitteratur. Plasmaprolaktin er forhøyet, vanligvis over 2000 mE/l. Østrogen er lavt hos kvinner, testosteron lavt hos menn, LH og FSH ligger lavt hos begge kjønn (hypogonadotrop hypogonadisme). MR er i dag den foretrukne undersøkelsen for å påvise hypofysesvulster.

Målet er å normalisere prolaktinnivået og dermed gjenopprette gonadefunksjonen. Ved større svulster er minsking av tumor viktig for å avlaste masseeffekten på syns- og hypofysefunksjon. Den primære behandlingen er dopaminagonister. Ved sviktende effekt, dårlig toleranse eller hurtig progredierende synstap kan det være indikasjon for kirurgisk behandling, i enkelte tilfeller etterfulgt av stålebehandling. Man har lang behandlingserfaring med bromokriptin, som lenge var førstevalg. Kabergolin har lang virketid og brukes mest i dag.

Man må regne med behandling og oppfølging over flere år. I forbindelse med graviditet seponeres vanligvis behandlingen under tett oppfølging.

Det er indikasjon for langvarig, klinisk, hormonell og nevroradiologisk oppfølging avhengig av tumorstørrelse og omfang. Man bør gjøre forsøk på å avslutte medisinsk behandling dersom prolaktinnivået normaliseres og adenomet i hypofysen blir borte. Dette krever oppfølging over år. Vurder å seponere behandlingen hos postmenopausale kvinner med mikroadenomer. Det er ikke holdepunkter for at kabergolin i de doser en bruker ved prolaktinomer gir hjerteklaffepatologi. Er det planlagt langtids behandling med høye doser velger mange likevel å gjøre ekkokardiografisk undersøkelser ved oppstart behandling. Her mangler vi data. Dopaminagonister påvirker dopaminsystemet i hjernen. Disponerte pasienter kan utvikle impulskontrollforstyrrelser med spilleavhengighet, hyperseksualitet med mere. Det er viktig å informere pasient og pårørende om dette i forkant av behandling. Ortostatisk hypotensjon oppleves mindre vanlig ved kabergolin enn ved bromokriptin.

Mikroadenomer der prolaktin normaliseres trenger ikke oppfølging med MR hypofyse.

• Symptomer: Tidlige, reversible og uspesifikke symptomer er hodepine, svetting, hevelse (hender, føtter, tunge, svelg), søvnapné, leddsmerter, karpaltunnelsyndrom, hypertensjon og diabetes hos slank pasient. Spesifikke og irreversible symptomer og tegn er vekst av underkjeve, underbitt, tannfeilstilling, periodontitt, bred nese, brede lepper og kraftig panneben, brede hender og føtter, kardiomegali og hjertesvikt, struma og eventuelt synsforstyrrelse som følge av tumor kompresjon av synsnervekryssningen.
• Diagnostikk: Klinikk. Lab: Start med å måle veksthormon og insulinlignende vekstfaktor 1 (IGF-1) i blodprøve etter et karbohydratrikt måltid. Peroral glukosebelastning med veksthormonbestemmelse og flere målinger av veksthormon gjennom dagen bekrefter diagnosen. MR av hypofysen.
• Behandling: Kirurgi, som regel som et skånsomt transsfenoidalt inngrep. Ved makroadenomer som ikke er åpenbart kurable ved primær kirurgi kan behandling med somatostatinanalog i 6-12 måneder for å skrumpe tumor forsøkes. Ved legemiddelbehandling etter kirurgi brukes primært somatostatinanalog, ev. med strålebehandling. Dopaminagonister kan forsøkes. Behandling med veksthormonreseptorblokker Pegvisomant er tredjehåndsbehandling, og kan ev. kombineres med somatostatinanalog.

Akromegali er en tilstand med overproduksjon av veksthormon i et hypofyseadenom. Ved debut før epifyseskivenes lukning vil pasientene kunne utvikle gigantisme.

Snikende klinisk utvikling, hvor pasienten etter år med uspesifikke plager gradvis endrer utseende. Veksthormon virker anabolt og stimulerer vekst i de fleste av kroppens celler. Det kliniske bildet refererer til den akrale veksten, dvs. irreversibel beinnydannelse av kjeve, panne, hender og føtter, og delvis reversible forandringer i f.eks. tunge, brusk og ligamenter. Pasienten har ofte andre plager som sterk svetting, kronisk hodepine, snorking, hes stemme, fortykket hud, muskelsvakhet, leddsmerter, bilateral karpaltunnelsyndrom, og type 2-diabetes. I langt de fleste tilfeller (ca. 80 %) foreligger det på diagnosetidspunktet et makroadenom (diameter > 10 mm) i hypofysen. Synsforstyrrelser pga. trykk mot synsnervekryssningen kan forekomme og ev. lede til diagnosen.

Mistanke om akromegali og gigantisme vekkes primært av det kliniske bildet. Utskillelse av veksthormon hemmes normalt av karbohydrater og det anbefales måling av veksthormon og IGF-1 i blodprøve etter et karbohydrat måltid som initial undersøkelse. Veksthormon mindre enn 0,2µg/L utelukker akromegali. Diagnosen bekreftes ved glukosebelastning med veksthormonbestemmelse og flere målinger av veksthormon gjennom dagen. Veksthormoneffektene skyldes delvis produksjon av IGF-1 i lever, og IGF-1 er en bedre screeningmarkør enn en enkelt veksthormonmåling. Hypofyseadenom påvises best ved MR av hypofysen.

Diagnostikk, utredning, behandling og oppfølging baseres på tverrfaglig samarbeid på et høyspesialisert nivå. Transsfenoidal kirurgi er primærbehandlingen, men spesielt ved makroadenomer som vokser utenfor hypofysegropen er det vanskelig å kurere pasienten med kirurgi alene. Behandling med somatostatinanalog i inntil 12 måneder kan redusere tumorstørrelse og ser ut til å bedre den operative prognosen ved makroadenom. I spesielle tilfeller kan legemiddelbehandling være førstevalg. Ved legemiddelbehandling etter kirurgi brukes primært somatostatinanalog (fortrinnsvis i depotformulering), ev. supplert med strålebehandling. Pasireotid (Signifor) binder og aktiverer 4 av 5 humane somatostatinreseptorer og kan gi bedre effekt enn tradisjonelle somatostatinanaloger, men gir også hyppig bivirkninger som diabetes fordi normal insulinutskillelse også hemmes. Dopaminagonister kan forsøkes i behandlingen av akromegali, spesielt ved svulster som produserer både veksthormon og prolaktin. Pegvisomant (Somavert) hemmer effekten av veksthormon på reseptornivå og normaliserer IGF-1 hos mer enn 90 % av pasienter med aktiv akromegali. Veksthormonnivået vil som regel fortsatt ligge høyt under behandlingen og kan ikke brukes til å monitorere behandlingseffekt. Behandlingen er ikke knyttet til økt vekst av restsvulsten. Pegvisomant er tredjehåndsbehandling når kirurgi/strålebehandling ev. supplert med annen medisinsk behandling ikke er tilstrekkelig. Pegvisomant i lavere dosering enn ved monoterapi kan kombineres med somatostatinanalog, når sistnevnte ikke har tilstrekkelig effekt alene.

Spesialistoppgave. Klinikk, biokjemi (primært IGF-1) og MR av hypofysen.

Tidligere ble vel 80 % av de endogene tilfellene av Cushings syndrom tilskrevet ACTH-produserende adenom i hypofysen (Cushings sykdom), men utredning av incidentalomer i binyrene har medført at man nå finner flere med ACTH uavhengig Cushings syndrom.

Symptomene utvikler seg ofte langsomt og består av: Hudblødninger, mørkerøde stria med bredde over 1 cm, hudatrofi, rødt ansikt, sentral fettfordeling, proksimal mypopati, virilisering, sekundær hypertensjon, diabetes mellitus, osteoporose, depresjonstendens og mentruasjonsforstyrrelser/impotens (hypogonadotrop hypogonadisme). Hyperpigmentering i huden kan forekomme.

Biokjemisk diagnostikk av Mb. Cushing kan være vanskelig og er en oppgave for spesialavdelinger. Det er ofte vanskelig å påvise de ACTH-produserende adenomene med MR, fordi de kan være svært små. Se også diagnostikk ved Cushings syndrom og avsnittet om bivirkninger av glukokortikoidterapi.

Primært transsfenoidal hypofysekirurgi. Residivhyppighet etter 10 år er nær 50 %. Adjuvant behandling kan være bilateral adrenalektomi (laparaskopisk) eller strålebehandling av hypofysesvulsten. Ved residiv, eller i påvente av kirurgi, kan ACTH-produksjonen fra hypofysen hemmes (somatostatinanalog/dopaminagonist) eller kortisolsyntesen i binyrene kan blokkeres (ketokonazol/metyrapone). Dette er en oppgave for avdelinger med spesiell kompetanse.

• Alias: Syndrome of inappropriate secretion of ADH – SIADH
• Symptomer: Ofte asymptomatisk. Fatigue, irritabilitet, hodepine, kvalme, kramper, endret bevissthet og koma ved rask progresjon/uttalt hyponatremi.
• Diagnostikk: ↓ s-Na, ↓ p-osmolalitet, u-osmolalitet > 100 mosmol/kg, u-Na > 30 mmol/l. Utelukke: Hypovolemi, Addisons sykdom, hypotyreose, nyresykdom, leversvikt, hjertesvikt, hyperglykemi, hyperlipidemi.
• Behandling: Væskerestriksjon. Ev. Tolvaptan tabletter under nøye overvåking. Behandle ev. tilgrunnliggende sykdom. Ta bort medikamenter som bidrar til hyponatremi. Alvorlig hyponatremi som gir kramper må heves med hypertont saltvann i.v.

Ved disse tilstandene er nivået av antidiuretisk hormon (ADH = vasopressin) i plasma høyere enn det plasma-osmolaliteten skulle tilsi. Kombinasjonen av hyponatremi og en urin som ikke er maksimalt fortynnet, hos en pasient som ikke er hypovolemisk, er patognomonisk for SIADH. Ulik etiologi forklarer at syndromet kan være kronisk (de fleste) eller akutt og temporært. Hyponatremi har oftest en sammensatt årsak og medikamenter en bidragende faktor. Å behandle tilgrunnliggende årsak er ofte viktigere enn å behandle hyponatremien, med mindre pasienten har uttalt symptomgivende hyponatremi (kramper og koma).

Ofte ligger flere årsaker bak.

1. Hypotalamisk hypofysær hypersekresjon av ADH: Hodetraume. Hjernetumor. Encefalitt, meningitt. Subaraknoidalblødning. Apopleksi. Nevropatier ved Guillain‑Barré syndrom. Akutt porfyri og lupus erythematosus. Hypotyreose. Aksentuert fysiologisk reaksjon ved fysisk og/eller emosjonelt stress, smerter og traume (f.eks. postoperativ antidiurese).
2. Ektopisk ADH‑produksjon: Den hyppigste årsak til SIADH synes å være ektopisk produksjon av ADH i en tumor: særlig småcellet lungekarsinom, men også kreft i pankreas/duodenum, lymfosarkom, tymom. Betennelse i lungevev: pneumoni, abscess, empyem og tuberkulose.
3. Andre årsaker: Legemidler som tiazider, karbamazepin, klofibrat, vinkristin, syklofosfamid, nikotin, SSRI. Disse virker dels ved å stimulere ADH‑sekresjonen og dels ved å øke nyrenes ADH‑sensitivitet.

Ofte asymptomatisk med kun lett økning av ekstracellulærvæsken, uten klinisk ødem. Ved rask progresjon og/eller uttalt hyponatremi kan fatigue, irritabilitet, hodepine, kvalme, kramper, endret bevissthet og koma opptre.

SIADH må skilles fra andre hyponatremiske tilstander; Addisons sykdom, hypotyreose, nyresykdom, leversvikt og hjertesvikt må utelukkes før diagnosen stilles. Hyponatremi ved hyperglykemi har med endrede osmotiske forhold å gjøre. Pseudohyponatremi ved hyperlipidemi er ved nye laboratoriemetoder ikke lengre noe diagnostisk problem. (avhengig av hvilken laboratoriemetode som benyttes til påvisning av natrium). Hypovolemi gir ofte hyponatremi som ikke må feiltolkes som SIADH syndrom. (For differensialdiagnoser ved hyponatremi, se Hyponatremi)

SIADH bør mistenkes hos pasienter med hyponatremi og lav plasma-osmolalitet og samtidig urin-osmolalitet > 100 mosmol/kg og u-Na vanligvis > 30 mmol/l. Selv ved betydelig hyponatremi kan urinosmolaliteten være større enn plasma-osmolaliteten.

(Se også Overhydrering.) Syndromet kan ha et alvorlig forløp og trenger ofte behandling i spesialavdeling. Væskerestriksjon er krevende og ofte ikke nok alene. Ved alvorlig hyponatremi med kramper eller bevissthetsforstyrrelse må behandling med hypertont saltvann (NaCl 500 mmol/L) iverksettes raskt. Dersom hyponatremien heves for raskt kan det forårsake pontin demyelinisering med irreversible alvorlige nevrologiske utfall. Korreksjon av s-Natrium bør derfor skje langsomt < 0,5 mmol/time eller < 10 mmol/24 timer. Behandling med Tolvaptan tabletter krever nøye overvåking og må ikke gis til pasienter med hypovolemi og samtidig hyponatremi.