Alias Addisonkrise.

Livstruende tilstand pga. absolutt eller relativ mangel på glukokortikoider, kjennetegnet ved dehydrering, hypotensjon og sjokk, kvalme, brekninger, magesmerter og ofte feber. Begrepet addisonkrise brukes både ved primær binyrebarksvikt (Mb. Addison) og sekundær binyrebarksvikt. Den utløsende årsaken til akutt binyrebarksvikt må utredes og behandles.

Må starte så raskt som mulig, før resultater fra laboratorieprøver foreligger, helst før transport til sykehus (dersom diagnosen er klar). Alle prøver til diagnostikk kan tas etter at behandling er iverksatt.

Initialt gis 100 mg hydrokortison intravenøst over 0,5–1 minutt, deretter 50 mg hydrokortison hver 6.–8. time. Det etableres straks infusjon av isoton natriumkloridoppløsning (9 mg/ml). Væskebehovet vil oftest dekkes ved 3–4 liter natriumkloridoppløsning i løpet av første døgn. Pasientene kan være hypoglykemiske, derfor må det ofte gis glukose i tillegg (50 mg/ml) intravenøst.

De neste behandlingsdøgn reduseres hydrokortisondosen med 50 % per døgn. Så lenge pasientene har gastrointestinale symptomer, gis glukokortikoid intravenøst eller intramuskulært. Deretter går man over til peroral behandling. Tillegg av mineralkortikoider er unødvendig så lenge hydrokortisondosen er over 100 mg per døgn. Vedlikeholdsbehandling gis som ved kronisk binyrebarkinsuffisiens, se Behandling i Kronisk binyrebarksvikt.

• Akuttveileder i pediatri fra Norsk barnelegeforening (Binyrebarksvikt)

• Symptomer: Salthunger, trettbarhet, vekttap, hypotensjon, GI-symptomer, psykiske forandringer, hyponatremi, hyperkalemi og hypoglykemi. Ev. hyperpigmentering av hud og slimhinner.
• Diagnostikk: ↓ s-kortisol i morgenprøve, ↓ DHEAS, ↓ stigning av kortisol i serum etter ACTH-stimulering. Primær barksvikt: ↑ P‑ACTH. ↓ p-aldosteron og ↑ reninaktivitet, positive antistoffer mot 21-hydroksylase. Sekundær svikt: ↓ P‑ACTH.
• Behandling: 2–3 doser kortisonacetat med halvparten eller mer av døgndosen om morgenen og siste dose om ettermiddagen. Hydrokortison med rask absorbsjon (Lilinorm) eller kontrollert frisetting (Plenadren) kan forsøkes ved utilfredsstillende effekt av kortisonacetat. Vanlig døgndose: 25–37,5 mg kortisonacetat eller 15–30 mg hydrokortison. Ved primær binyrebarksvikt: tilleggsbehandling med fludrokortison, 0,05–0,2 (oftest 0,1) mg daglig. (Hydro)kortisondosering ved feber/stressituasjoner: Dobling ved 38–39 °C, og tredobling > 39 °C. Kirurgi: Hydrokortison 100 mg i.v./i.m. preoperativt. Postoperativt gis økt dose hydrokortison avhengig av inngrepets størrelse. Pasienten bør utstyres med steroidkort for akuttsituasjoner.

Sviktende binyrebarkfunksjon gir manifestasjoner av glukokortikoidmangel, og ved den primære formen også mineralkortikoidmangel. Ved begge former er det mangel på binyreandrogener, av uklar betydning. Andre organspesifikke autoimmune sykdommer (type 1-diabetes, tyreoideasykdommer, cøliaki, kobalaminmangel og andre) forekommer hos over halvparten av pasientene med autoimmun binyrebarksvikt og må has i mente ved diagnosetidspunkt og senere kontroller.

1. Primær binyrebarksvikt skyldes enten ervervet sykdom i selve binyrene (Mb. Addison, oftest autoimmun sykdom, men også infeksjoner, blødninger og metastaser), medfødt enzymsvikt (flere typer) eller bilateral adrenalektomi.
2. Sekundær binyrebarksvikt skyldes ACTH-mangel pga. sykdom i hypothalamus/hypofyse, men kan også oppstå iatrogent som følge av suppresjon av ACTH‑produksjonen etter glukokortikoidbehandling, se Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.

Tiltagende trettbarhet og asteni, vekttap, ortostatisk hypotensjon og svimmelhet, salthunger, anoreksi, kvalme, abdominalsmerter og andre gastrointestinale symptomer. Irritabilitet og andre psykiske forandringer er ikke uvanlig. Varierende grader av hyponatremi, hyperkalemi og hypoglykemi. Hyperpigmentering av hud og slimhinner ved primær barkinsuffisiens.

S-kortisol i morgenprøve under eller lavt i referanseområdet og samtidig forhøyet ACTH er nærmest ensbetydende med primær binyrebarksvikt. Ved primær svikt reduksjon av p-aldosteron og økt reninaktivitet. Etiologien bekreftes ved måling av antistoffer mot enzymet 21-hydroksylase. Sekundær svikt er mye vanskeligere å diagnostisere, men ACTH er da relativt lav, sammenholdt med lav s-kortisol. Ved begge former er nivået av DHEAS redusert. Ev. videre utredning med stimulasjonstester er en spesialistoppgave.

Substitusjonsbehandling ved binyrebarksvikt er vanligvis livslang, og søker å etterligne den normale døgnvariasjon av kortisol. Vanligvis gis 2–3 doser kortisonacetat med halvparten eller mer av døgndosen om morgenen. Resten gis midt på dagen og/eller ettermiddagen i en eller to doser. Noen pasienter foretrekker ytterligere oppdeling av dosen. Siste dose bør ikke gis senere enn kl 18, for ikke å forstyrre søvnen. Vanlig døgndose er 25–37,5 mg kortisonacetat eller 15–30 mg hydrokortison (Lilinorm^®). Enkelte pasienter har nytte av å ta morgendosen 1–2 timer før de står opp for å føle seg vel tidlig på dagen. Dosen justeres etter behov; målet er å gi den laveste dose som gir symptomfrihet og unngå vektøkning og andre symptomer på overdosering. Hos barn er døgnbehovet 10–20 mg/m2 kroppsoverflate. Hos barn og enkelte voksne vil tabletter med lav styrke (Alkindi^®, se SPC) forenkle dosetitreringen. Dersom substitusjonsbehandling med de vanlige kortisonpreparatene ikke gir tilfredsstillende effekt, kan engangsdosert hydrokortison med modifisert frisetting (Plenadren^®) forsøkes. Ved interkurrente sykdommer og andre store påkjenninger må kortisondosene økes:

1. Infeksjoner og feber: Dobling av dosen ved temperatur over 38 °C, og tredobling av dosen ved temperatur over 39 °C. Ved infeksjonssykdom med oppkast og/eller diare er det overhengende fare for binyrebarkkrise (addisonkrise). Ved kvalme, brekninger og diaré skal pasienten om mulig selv administrere hydrokortison (Solu-Cortef^®) 100 mg i.m. og deretter søke lege for å få parenteral hydrokortison og intravenøs væske. Ved vedvarende symptomer må pasienten oppsøke hjelp og komme til behandling med i.v. NaCl og hydrokortison (Solu-Cortef®). Også i andre stressituasjoner kan det være aktuelt å øke dosen. Når stress eller interkurrentsykdom er over, reduseres dosen raskt til den vanlige.
2. Profylakse ved kirurgi: Hydrokortison 100 mg i.v./i.m. gis 1–2 timer før inngrepet. Postoperativt gis økt dose hydrokortison avhengig av inngrepets størrelse, ofte som hydrokortison i.v. i 1-2 døgn, med overgang til peroral behandling i noe økt dose i noen døgn.

Ved primær binyrebarksvikt er det behov for substitusjonsbehandling med mineralkortikoid; det aktuelle preparat er fludrokortison, i dosering 0,05–0,2 (oftest 0,1) mg daglig. Behandlingen styres etter symptomer (salthunger, ortostatisme), elektrolytter og p-renin. Ved sekundær binyrebarksvikt er det sjelden behov for substitusjon med mineralkortikoid.

Pasientene må informeres om sin reduserte toleranse for fysiske og psykiske påkjenninger (stressberedskap) og behovet for økt døgndose. Pasienten bør utstyres med Norsk Steroidkort (ev. SOS‑kapsel) som viser diagnose, kortisondosering og opplysninger om tiltak ved akutte situasjoner. Alle som behandles for kronisk binyrebarksvikt bør ha et injeksjonspreparat (hydrokortison) tilgjengelig i tilfelle de skulle bli ute av stand til å ta perorale legemidler (f.eks. ved kvalme, oppkast, bevissthetssvekkelse o.a.).

• Nasjonalt register for organspesifikke autoimmune sykdommer (ROAS)
• Nasjonal veileder i endokrinologi

• Pediatriveilederen. Norsk barnelegeforening. Generell veileder. 2.12 Binyrebarksvikt. Revidert 2017.

Medfødt binyrebarkhyperplasi (kongenitt adrenal hyperplasi (CAH), tidl. adrenogenitalt syndrom) er forstyrrelser i binyrebarkfunksjonen som følge av genetiske feil i enzymer i synteseveiene for kortisol og aldosteron. CAH er karakterisert av androgenoverskudd, med eller uten glukokortikoid- og mineralkortikoidsvikt. Diagnostikk og behandling er spesialistoppgave.

CAH skyldes medfødte enzymdefekter, komplette eller partielle, på ulike trinn i syntesen av hydrokortison (hyppigst enzymet 21-hydroksylase). Dette leder til kompensatorisk oppregulert ACTH-frigjøring, med barkhyperplasi og økt produksjon av binyreandrogener.

Klinisk er det stor variasjon i symptomatologi og alvorlighetsgrad. Hyperandrogenisme foreligger nesten alltid. De alvorligste formene har mineralkortikoidmangel, og debuterer like etter fødsel med kritisk salttap. Androgenstimuleringen under svangerskapet gir maskulinisering av genitalia hos jenter. Glukokortikoidstatus varierer fra tilnærmet normal (kompensert pga. forhøyet ACTH) til full svikt. Partielle enzymdefekter oppdages gjerne senere og gir bl.a. hirsutisme, amenoré, maskulinisering, prematur adrenarke (pubesbehåring) og ev. pseudopubertas praecox.

Glukokortikoider gis for å supprimere økt ACTH sekresjon og derved oppheve overproduksjonen av androgener, samt erstatte ev. mangel av kortisol (hydrokortison) og mineralkortikoid (fludrokortison). Hos spedbarn og småbarn med salttapende syndromer er det ofte nødvendig med et daglig salttilskudd i tillegg til et mineralkortikoid.

For å oppnå adekvat ACTH-suppresjon, gis glukokortikoid om kvelden, eller det kan være nødvendig å gi et langtidsvirkende middel (prednisolon eller deksametason). Det er vanskelig å finne balansen mellom under- og overdosering. Prednisolon og deksametason bør unngås ved behandling av barn pga. disse midlenes kraftige veksthemmende effekt. I stedet brukes ofte et lignende behandlingsopplegg som ved primær binyrebarksvikt med tre doser kortison daglig, men totaldosen er likevel høyere da ACTH-produksjonen må supprimeres.

Det er tilgjengelig et hydrokortisonpreparat med forsinket og kontrollert frisetting, spesielt utviklet for denne tilstanden (Efmody^®), hvor 2/3 av døgndosen tas om kvelden og 1/3 om morgenen.