T9.1.5 Anafylaktoide reaksjoner

Publisert: 26.02.2016

Kort oppsummering

  • Symptomer: Tidlige symptomer: kløe, uttalt matthet, svimmelhet, uro og angst. De alvorligste symptomer skyldes sirkulasjons- og respirasjonssvikt. 

  • Legemiddelbehandling (voksne)Adrenalin 1 mg/ml (ikke katastrofeadrenalin): 0,5–1 mg i.m./s.c. i øvre kroppshalvdel. Respirasjonssvikt: terbutalin (Bricanyl) 0,25–0,5 mg (0,5–1 ml) fortynnes til 10 ml og gis i.v. over 5 min. Ev. tillegg av teofyllin i.v. Sirkulasjonssvikt: volumterapi med krystalloider, ev. kolloider. Ved behov: katastrofeadrenalin 0,1 mg/ml i.v., 0,05–0,1 mg (0,5–1 ml), over ett minutt. Ev. pressorbehandling etter innleggelse. Antihistaminer: H1-antagonist: deksklorfeniramin 5 mg/ml, 10 mg (2 ml) i.m. H2‑antagonist: ranitidin fortynnet ad 2,5 mg/ml, 20 ml (= 50 mg) i.v. over 2 min. Glukokortikoider: hydrokortison 100 mg i.v./i.m. Alternativt: Prednisolon 70 mg p.o. Diazepam ved kramper: 10–20 mg i.v. eller rektalt. 

Anafylaktisk sjokk

Etiologi

Massiv frigjøring av mediatorer via immunologiske eller ikke‑immunologiske mekanismer. Hyppigste årsaker er injeksjon av legemidler inkludert artsfremmede sera, allergenekstrakter og røntgenkontrastmidler, insektstikk, eller peroralt inntak av næringsmidler som nøtter og peanøtter eller legemidler.

Symptomer

De alvorligste symptomer skyldes sirkulasjonssvikt med hypotensjon forårsaket av perifer kardilatasjon, plasmalekkasje og/eller svikt i hjertets pumpefunksjon. Likeledes kan respirasjonsbesvær pga. larynksødem, bronkial obstruksjon eller perifer lungesvikt være livstruende. Matvarerelatert anstrengelsesutløst anafylaksi, særlig i forbindelse med hveteallergi, sees også.

  • Kardiovaskulære: Varmefølelse, rødme, palpitasjoner, blekhet, kaldsvette, hypotensjon, kollaps, hjertestans

  • Respiratoriske: Nyseanfall, hoste, larynksstridor, astma, dyspné, cyanose, respirasjonsstans

  • Kutane: Pruritus, eksantemer, urtikaria, ødem

  • Gastrointestinale: Kvalme/brekninger, kolikksmerter, diaré

  • Cerebrale: Uro, angst, svimmelhet, bevissthetstap, kramper

Vær oppmerksom på tidlige symptomer som kløe i hårbunn, øreganger, håndflater og fotsåler, uttalt matthet, svimmelhet, uro og angst.

Behandling

Start behandling så snart som mulig. Ved alvorlige systemreaksjoner og særlig ved raskt innsettende reaksjoner skal adrenalin gis subkutant eller intramuskulært så raskt som overhodet mulig!

Alvorlige anafylaktiske reaksjoner krever omfattende intensiv medisinsk behandling på stedet, og hurtig transport til sykehus har høy prioritet. Også pasienter som ser ut til å komme seg etter initial alvorlig reaksjon, bør innlegges til observasjon første døgnet.

Førstehjelp utenfor sykehus

  1. Legg pasienten ned, ev. med beina hevet

  2. Adrenalin: Injiser straks adrenalin intramuskulært eller dypt subkutant, ikke intravenøst, i øvre kroppshalvdel. Massér injeksjonsstedet. Adrenalin 1 mg/ml (ikke katastrofeadrenalin):

    • Voksne: 0,5–1 mg (0,5–1 ml)

    • Barn: 0,1 mg (0,1 ml) per 10 kg kroppsvekt (10 μg/kg)

    Dosen kan, om nødvendig, gjentas med 5–20 minutters mellomrom

  3. Overvåking: Etter adrenalin er satt, overvåkes pasienten mht. respirasjon (luftveisobstruksjon, dyspné), sirkulasjon (puls, blodtrykk, perifer sirkulasjon) og bevissthet. Intravenøs tilgang via venflon etableres for væske/legemidler

  4. Respirasjonssvikt:

    • Ved dyspné, cyanose og sjokk gis oksygen. Inhalasjon av beta-2-reseptoragonister ved bronkialobstruksjon, inhalasjon av racemisk adrenalin ved larynksødem

    • Ved bronkial obstruksjon gis adrenerge beta-2-reseptoragonister i.v. f.eks. terbutalin

      • Voksne: 0,25–0,5 mg (0,5–1 ml) fortynnes til 10 ml og gis langsomt intravenøst over 5 minutter. Dosen kan måtte gjentas med noen timers intervaller. Døgndosen bør ikke overskride 2 mg

      • Barn: En initial støtdose på opptil 1,5 μg (0,003 ml)/kg kroppsvekt kan gis over 10 minutter

    • Ved manglende effekt gis teofyllin langsomt i.v. (forutsatt at pasienten ikke står på peroral teofyllinbehandling):

      • Voksne opp til ca. 5,4 mg teofyllin (≈ 7,0 mg teofyllinetylendiamin) per kg kroppsvekt

      • Barn ca. 4,6 mg teofyllin (≈ 6,0 mg teofyllinetylendiamin) per kg kroppsvekt

    • Assistert respirasjon ved munn-til-munn-metode, bag/maske, endotrakeal intubasjon med overtrykksventilasjon og ev. nødtrakeostomi må vurderes ut fra den kliniske situasjon

  5. Sirkulasjonssvikt:

    • Ved hypotensjon tross initial adrenalinbehandling gis volumterapi med krystalloider (natriumklorid 9 mg/ml, Ringer‑acetat e.l.), ev. også kolloider (dekstran 70/dekstran 1, hydroksyetylstivelse, albumin 40 mg/ml). Store væskemengder kan være nødvendig for å opprettholde brukbart blodtrykk. (Se for øvrig T8 Hypovolemisk sjokk)

    • Ved fortsatt alvorlig sirkulasjonssvikt settes katastrofeadrenalin 0,1 mg/ml (0,1 promille) intravenøst, 0,05–0,1 mg (0,5–1 ml), hver gang over ett minutt. Kan gjentas. Totaldose 0,2–0,5 mg (2–5 ml) hos barn og 0,5–1 mg (5–10 ml) hos voksne

    • Ved hjertestans forsøkes kardiopulmonal resuscitering etter vanlige retningslinjer, se T8 Hjertestans og hjerte-lunge-redning og T8 Asystole

  6. Antihistaminer:Histamin er en viktig mediator ved anafylaktisk sjokk, men effekten av antihistaminer gitt etter at reaksjonen har inntrådt, er usikker. Antihistaminer (H1‑antagonister) er viktigst for histaminblokade i luftveiene, mens en kombinasjon av H1‑ og H2‑antagonister gir best histaminblokade i det kardiovaskulære system

    • H1-antagonister f.eks. deksklorfeniramin 5 mg/ml, 10 mg (2 ml) til voksne, 5 mg (1 ml) til barn intramuskulært. Kan også gis langsomt i.v., men bør da fortynnes 1:5 dvs. til 1 mg/ml

    • H2‑antagonister, f.eks. ranitidin fortynnet ad 2,5 mg/ml, 20 ml (= 50 mg) langsomt i.v. (over 2 minutter) til voksne

  7. Glukokortikoider har liten umiddelbar effekt i den akutte situasjon, men kan dempe senreaksjoner som bronkial astma og bør derfor gis så snart som mulig. Gi hydrokortison 100 mg i.v. eller i.m. og gjenta ev. dosen etter 2–6 timer. Samme dose for barn over 10 kg og voksne. Mindre barn: 10 mg/kg kroppsvekt. Alternativt: Prednisolon 70 mg peroralt som engangsdose til voksne og barn over 12 år, 1 mg/kg til barn under 12 år

  8. Diazepam: Ved kramper:

    • Voksne: 10–20 mg

    • Barn: 0,5–1 mg/kg kroppsvekt

    Gis langsomt i.v., ev. rektalt. OBS! fare for respirasjonsstans. (Se også behandling av status epilepticus T6 Behandling ved konvulsiv status epilepticus)

  9. Pressorsubstanser som dopamin, dobutamin etc. ved varende hypotensjon er vanligvis aktuelt først etter hospitalisering og invasiv monitorering

Profylakse

Pasienter som har hatt alvorlig anafylaktisk reaksjon på bi‑/vepsestikk eller næringsmidler, bør utstyres med adrenalin injeksjonsvæske. Både pasienten og pårørende må læres å sette adrenalin. Egnet er adrenalin i autoinjektor (se ). Autoinjektorene injiserer 0,3 mg (hhv. 0,15 mg) adrenalin, noe som oftest er for lav dose for voksne. Pasienter bør derfor ha med seg 2 sett autoinjektorer for å bruke begge settene. Det ytes nå refusjon for autoinjektorer mot allergi.

Legemiddelomtaler og preparater

L8 Adrenalin

L8 Adrenerge agonister

L10 Adrenerge beta-2-reseptoragonister

L23 Albumin

L9 Deksklorfeniramin

L23 Dekstran

L5 Diazepam

L8 Dobutamin

L8 Dopamin

L23 Elektrolyttløsninger

L8 Epipen, adrenalin

L23 Gelatinforbindelser

L3 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon

L23 Hetastivelse

L9 Histamin H1‑antagonister

L12 Histamin H2‑antagonister

L3 Hydrokortison

L23 Parenterale væskesubstitutter

L23 Plasmasubstitutter

L3 Prednisolon/Prednison

L12 Ranitidin

L10 Teofyllin og teofyllinsalter

L10 Terbutalin