T6.1.1 Epilepsi

Publisert: 29.04.2016

Sist endret: 15.11.2017

Kort oppsummering

Diagnostikk (spesialistoppgave): Anamnese og komparentopplysninger. EEG og MR av hjernen.
Legemiddelbehandling: Anfallsforebyggende behandling: Antiepileptika er indisert etter ≥ 2 uprovoserte anfall. Ved stor risiko for residiv startes beh. etter første anfall. Karbamazepin og valproat har i mange år vært førstevalg ved hhv. fokale og generaliserte anfall. Okskarbazepin har stort sett tilsvarende effekt som karbamazepin, men har færre interaksjoner og tåles ofte bedre. Lamotrigin, levetiracetam, topiramat og zonisamid har effekt både ved fokale og generaliserte anfall, lamotrigin nå også som førstevalg, levetiracetam særlig ved myoklone anfall. Med dagens mangfold av antiepileptika påvirkes legemiddelvalget av mange faktorer, slik som pasientens toleranse, legemidlenes bivirkningsprofiler, kjønn, alder, livssituasjon, samsykelighet og tilleggsmedisiner.

Seponering bør vanligvis vurderes etter 2–5 års anfallsfrihet hos pasienter som tidligere har hatt få anfall. Seponeringen bør foretas gradvis over måneder under kjørekarens. Anfallsfrie barn bør ofte tilrås seponering etter 2 års anfallsfrihet.

Generelt

Diagnosen epilepsi omfatter flere ulike sykdommer og syndromer hvor gjentatte epileptiske anfall skyldes cerebrale funksjonsforstyrrelser.

Det er en spesialistoppgave å utrede og ev. starte behandling. Oppfølging skjer ofte i samarbeid mellom spesialist i nevrologi eller pediatri og pasientens fastlege. Epilepsi medfører ofte psykososiale problemer. Helsetjenester til personer med epilepsi omfatter både behandling, rådgivning og helhetlig oppfølging. Forløp, prognose, anfallenes utløsende årsaker og døgnvariasjon er ofte avhengig av selve epilepsisyndromet. Personer med epileptiske anfall i løpet av siste år fyller ikke kravene til helseattest for førerkort. Se kapittel G15 Trafikk, risikofylt arbeid og legemiddelbruk. Kognitive problemer og psykiske vansker bør utredes.

Etiologi

Multifaktoriell. Genetisk, strukturell, metabolsk, immunologisk, infeksjonsbetinget eller ukjent.

Epidemiologi

Insidensen er høyest i tidlig barnealder og i høy alder. Prevalensen ligger på rundt 0,7 %. De fleste nye pasienter med epilepsi (70–80 %) oppnår anfallskontroll, og noen kan etter hvert slutte med behandlingen. I epilepsipopulasjonen akkumuleres pasienter som er vanskelige å behandle, og det antas at under halvparten av disse er helt anfallsfrie. Over 20 % av dem som har epilepsi, er utviklingshemmet. I denne gruppen finner vi mange pasienter med ukontrollert anfallssituasjon.

Symptomer

Generaliserte epileptiske anfall starter i nevronale nettverk som omfatter begge hjernehalvdeler. Anfallene kan manifestere seg med motoriske fenomener (tonisk‑kloniske, toniske, atoniske eller myoklone anfall) eller som absenser, Tabell 1 T6 Tabell 1 Epilepsi: Legemiddelvalg i henhold til anfallstyper. Prognosen er vanligvis god ved genetisk årsak når epilepsien er eneste symptom, men ofte mindre god ved strukturell eller metabolsk årsak.
Fokale epileptiske (partielle) anfall har utgangspunkt i nevronale nettverk som er begrenset til én hjernehalvdel, Tabell 1 T6 Tabell 1 Epilepsi: Legemiddelvalg i henhold til anfallstyper. Symptomene bestemmes av funksjonen i det anfallsgivende området i hjernen, dvs. stedet for start og utbredelse av anfallsaktivitet. Bevisstheten kan være bevart med f.eks. motoriske, sensoriske autonome eller psykiske manifestasjoner, eller påvirket i form av fjernhet, ofte med utvikling av automatiske og uhensiktsmessige bevegelser (automatismer). Anfallene kan raskt spre seg til motsatt hjernehalvdel og munne ut i tonisk‑kloniske anfall. Det kan gå så raskt at hverken pasient eller øyevitner opplever noen fokal start.

Diagnostikk

Anamnese og komparentopplysninger er viktige. EEG og MR av hjernen er alltid indisert. Spesialistoppgave.

Behandling

Legemiddelbehandlingen er delt inn i anfallsforebyggende og anfallskuperende tiltak. (Behandling av serieanfall og status epileptikus se T6 Serieanfall og status epilepticus.) Kirurgisk behandling bør vurderes ved fokal epilepsi hvis man ikke oppnår anfallskontroll med to eller tre relevante legemidler i løpet av de første årene.

Anfallsforebyggende behandling
Behandling med antiepileptika er indisert etter to eller flere uprovoserte anfall. Ofte startes behandling etter ett anfall, f.eks. når det er påvist epileptiform aktivitet i EEG eller strukturelle forandringer i hjernen som medfører stor risiko for flere anfall. Se . Faktorer som kan ha bidratt til å utløse anfall (f.eks. søvnmangel, inntak av alkohol) bør diskuteres med pasienten og om mulig elimineres. Akutte symptomatiske anfall opptrer i første uke etter en nyoppstått hjernelesjon eller i forbindelse med metabolske forstyrrelser, intoksikasjoner eller abstinens. Slike anfall er alene ikke indikasjon for behandling med antiepileptika på lang sikt. Pasienten skal informeres grundig om behandlingens hensikt, mulige bivirkninger og om hvordan medisinene skal tas. Hvis pasienten ikke blir anfallsfri etter opptrapping av det første legemidlet til optimal konsentrasjon eller det opptrer plagsomme bivirkninger, anbefales det å forsøke annen monoterapi. Når neste legemiddel er økt til optimal serumkonsentrasjon, trappes det første ned, ofte først etter at man har vurdert effekten av kombinasjonsbehandling i noen uker. Dersom disse tiltakene heller ikke er vellykket, kan et tredje legemiddel forsøkes, enten i monoterapi eller som tilleggsbehandling, se Tabell 1 . Ved kombinasjonsbehandling bør det legges vekt på å bruke legemidler med forskjellig virkningsmekanisme og gunstig bivirkningsprofil. Interaksjonsproblematikken kan være kompleks og må vies spesiell oppmerksomhet. Måling av serumkonsentrasjon kan være av særlig betydning når antiepileptika kombineres.

Valg av legemiddel

Det var i mange år bred enighet om karbamazepin og valproat som førstevalg ved henholdsvis fokale og generaliserte anfall. Mange antiepileptika med ulike egenskaper er markedsført de senere år. Okskarbazepin har stort sett tilsvarende effekt som karbamazepin, men har færre interaksjoner og tåles ofte bedre. Av de nyere antiepileptika er lamotrigin nå mest brukt. Det har vist tilsvarende effekt som karbamazepin ved nydiagnostisert epilepsi med fokale anfall og er også effektivt ved generaliserte anfallsformer, bl.a. ved absenser. Pga. gunstig tolerabilitet brukes nå lamotrigin først hos mange pasienter både ved fokale og generaliserte anfall, se T6 Tabell 1 Epilepsi: Legemiddelvalg i henhold til anfallstyper. Levetiracetam er også et bredspektret antiepileptikum som er i økende bruk. Det kan ha særlig god effekt ved myoklone anfall. Gabapentin og pregabalin er indisert ved fokale anfall, mens topiramat, felbamat og zonisamid (mer begrenset dokumentasjon) også er effektive ved generaliserte anfall. Felbamat brukes lite pga. potensielt alvorlige bivirkninger fra beinmarg og lever. Flere av de nyeste legemidlene har markedsføringstillatelse kun som tilleggsbehandling, og har foreløpig ikke funnet sin endelige plass i epilepsibehandlingen. Bivirkningsprofilene gjør at få nye pasienter her i landet nå blir satt på de eldre midlene fenobarbital og fenytoin (metningskinetikk). Det er viktig å kjenne de ulike midlenes farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaper godt for å kunne tilpasse behandlingen etter pasientens individuelle behov og toleranse.

Kostnadene ved bruk av de nye preparatene er store, og mulige langtidseffekter og sjeldne komplikasjoner er foreløpig ufullstendig kartlagt for noen av dem. Man avventer flere kontrollerte undersøkelser ved forskjellige epilepsisyndromer og i ulike grupper av pasienter. Ved tilfredsstillende behandlingsresultat er det i dagens situasjon ingen grunn til å skifte regime. Pasienter med ukontrollert anfallssituasjon eller plagsomme bivirkninger bør imidlertid få anledning til å prøve nye legemidler. Dersom ikke balansen mellom effekt og bivirkninger blir klart bedre med nye legemidler, bør man vende tilbake til tidligere behandling. Unødvendig polyterapi må unngås.

De aldersrelaterte epilepsisyndromene, West syndrom (infantile spasmer) og Lennox-Gastauts syndrom, kommer i en særstilling. Anfallskontroll er vanskelig å oppnå. ACTH (eller glukokortikoid )behandling har vært brukt ved West syndrom. Mange mener nå at vigabatrin bør være førstevalg. Bruken av vigabatrin er nå sterkt begrenset pga. faren for innskrenket synsfelt, og behandlingens varighet bør ikke overskride 12 uker dersom bedringen ikke er meningsfull. Ved Lennox-Gastauts syndrom er først og fremst legemidler med bredspektret antiepileptisk effekt aktuelle. Valproat har vært førstevalg, men er kontraindisert hos fertile kvinner. Lamotrigin, topiramat, felbamat, rufinamid og klobazam har alle dokumentert effekt.

De fleste nye pasienter blir anfallsfrie med bare ett legemiddel. Under vedlikeholdsbehandling tilstrebes den lavest mulige dose avpasset etter terapeutisk effekt og bivirkninger. En del pasienter oppnår anfallsfrihet ved lavere serumkonsentrasjoner enn de anbefalte konsentrasjonsnivåer, se Tabell 1 i legemiddelkapitlet L6 L6 Tabell 1 Antiepileptika: Veiledende dosering. Antatt terapeutiske plasmakonsentrasjonsområder. Ytterligere doseøkning bør da unngås. Noen pasienter trenger, og tåler, høyere serumkonsentrasjoner enn andre. Referanseområdene er veiledende og gjelder for gjennomsnittet av pasientgruppen, og må alltid sees i relasjon til terapeutisk effekt og bivirkninger.

Spesielle problemer

Alle antiepileptika er klassifisert som spesielt trafikkfarlige, men i en stabil behandlingssituasjon er det mulig for mange pasienter igjen å få førerkort og kjøre bil uten trafikkrisiko av legemidlene som sådan. Helsekravene er ikke oppfylt ved samtidig bruk av tre eller flere antiepileptika. Det er innført spesielle restriksjoner for bruk av benzodiazepiner (se Helsedirektoratets veileder til helsekrav for førerkort).

Doseavhengige bivirkninger kan oppleves selv om serumkonsentrasjonene ligger innenfor terapeutiske områder og dosene ikke er spesielt høye. Bivirkninger i form av konsentrasjons‑, hukommelses‑ og innlæringsvansker kan ha store konsekvenser i dagliglivet. Eldre pasienter og pasienter med utviklingshemning eller hjerneskade kan ha særlig nedsatt terskel for sentralnervøse bivirkninger. Hos mennesker med kommunikasjonsproblemer er slike bivirkninger vanskelig å diagnostisere. Komparentopplysninger fra pårørende og/eller omsorgspersoner kan være til stor hjelp.

Enzyminduserende antiepileptika kan nedsette effekten av hormonell antikonsepsjon og kan også bidra til utvikling av beinskjørhet ved å øke nedbrytningen av vitamin D. Enkelte pasienter kan ha behov for tilskudd av vitamin D og kalsium, særlig postmenopausale kvinner.

Graviditet

Bruk av antiepileptika under svangerskap krever særdeles omhyggelig overvåkning fordi pasientene må fortsette behandlingen for å unngå anfall. Før svangerskap må medisineringen tilpasses for å redusere risikoen for skade på fosteret. Forekomsten av fosterskader er høyere hos barn av mødre som bruker antiepileptika (3–10 %) enn i den generelle befolkningen (2–4 %). Effekten er doseavhengig; valproat i høye doser kommer dårligst ut. Kombinasjon av flere antiepileptika øker risikoen. Foruten strukturelle misdannelser er det også holdepunkter for at noen antiepileptika har uheldige virkninger på fosterets sentralnervesystem og mentale utvikling. Dette gjelder særlig valproat.

Det finnes ennå begrenset informasjon om de nyere antiepileptika, bortsett fra for lamotrigin, som synes å ha lite tendens til fosterskadelig effekt. Foreløpige resultater er også gunstige for levetiracetam og okskarbazepin. Om mulig bør en bruke monoterapi og tilstrebe lavest mulig dosering og jevnest mulig serumkonsentrasjon. Men det er av største viktighet å opprettholde optimal kontroll av epileptiske anfall.

For flere antiepileptika kan den totale serumkonsentrasjonen ha en tendens til å synke i løpet av svangerskapet. Når det gjelder valproat og fenytoin har det ikke alltid klinisk betydning, da konsentrasjonen av ubundet, virksomt legemiddel ikke nødvendigvis er påvirket i samme grad. Konsentrasjonen av lamotrigin, okskarbazepin og levetiracetam faller ofte betydelig, sannsynligvis både pga. økt metabolisme og økt renal utskillelse. Serumkonsentrasjoner bør bestemmes før svangerskap og verdiene bør følges med kontroller. Justering av dosen bør vurderes ved endringer > 20–30 %. Under graviditet bør behandlingen helst overvåkes av nevrolog. Fødselen bør finne sted på sykehus med tilstrekkelig ekspertise.

Retningslinjer for bruk av antiepileptika under svangerskap og for behandling av kvinner i fertil alder:

Svangerskap bør være planlagt. Bruk monoterapi med laveste dose som gir anfallskontroll; forsøk å unngå polyterapi.
Valproat er kontraindisert under graviditet, med mindre egnet alternativ behandling ikke finnes. Risikoen for fosterskader er doseavhengig. Selv om doser under 700 mg/døgn (depotpreparat) anses som tryggere, er ingen sikker nedre grense identifisert. Prenatal diagnostikk bør tilbys i form av spesiell oppfølging med ultralyd.
Valproat er kontraindisert for fertile kvinner, med mindre betingelsene i det graviditetsforebyggende programmet (se "Kjære Helsepersonell"-brev av 18. oktober 2018) er oppfylt. Hverken valproat eller karbamazepin bør brukes ved familiær forekomst av nevralrørsdefekt.
Vitamintilskudd bør brukes allerede før konsepsjon.

Behovet for folsyre og vitaminene D og K, kanskje også for noen av de øvrige vitaminene, kan øke under behandling med antiepileptika. Flere undersøkelser tyder på at folsyretilskudd beskytter fosteret mot nevralrørsdefekter. Det er derfor anbefalt at alle kvinner i fertil alder med epilepsi daglig får vitaminpreparater som inneholder folsyre. Optimalt folsyretilskudd til denne pasientgruppen er foreløpig vanskelig å fastslå. Anbefalt døgndose av folsyre ved planlagt graviditet og i første trimester er 0,4 mg. Pga. økt risiko for nevralrørsdefekter ved bruk av både valproat og karbamazepin mener mange at man her bør gi 4 mg.

Ved bruk av enzyminduserende antiepileptika er det vanlig å gi tilskudd av vitamin K (fytomenadion) 10 mg daglig siste 4 uker før termin, selv om nytteverdien ikke er dokumentert. Både moren og barnet bør få vitamin K i forbindelse med fødselen for å beskytte mot koagulasjonsforstyrrelser og blødningsrisiko det første døgnet.

Amming

Vanligvis anbefales fri amming hos kvinner med epilepsi, men forsiktighet bør utvises når mor bruker barbiturater (fenobarbital og primidon), etosuksimid, høye doser klonazepam, felbamat eller lamotrigin. Metaboliseringskapasiteten av lamotrigin er lav hos nyfødte. Ved tegn til sedasjon eller dårlig vektøkning uten annen årsak bør barnets serumnivå kontrolleres og ammingen ev. reduseres, legges til tidspunkter med lavest mulig nivå i melken eller avbrytes. Opplysninger om mange av de nyere antiepileptika slik som gabapentin, topiramat, pregabalin, okskarbazepin og zonisamid hos ammende er sparsomme.

Seponering

Spontan remisjon av epilepsi forekommer. Seponering av antiepileptisk legemiddel er en spesialistoppgave (nevrolog/pediater) og bør vurderes i henhold til det aktuelle epilepsisyndromets prognose. Seponering kan være aktuelt etter 2–5 års anfallsfrihet hos pasienter som tidligere har hatt få og korte anfall (forsiktighet ved juvenil myoklon epilepsi). Seponeringen bør foretas gradvis (gjelder både barn og voksne) over måneder og halvår under kjørekarens og nøye kontroll mht. anfallsresidiv som ofte har store sosiale konsekvenser, særlig hos voksne. Helsekrav til førerkort er ikke oppfylt under nedtrapping og i de tre første måneder etter avsluttet behandling, se Helsedirektoratets veileder til helsekrav for førerkort. Anfallsfrie barn bør ofte tilrås seponering etter 2 års anfallsfrihet.