T5.3.1.4 Delirium tremens

Revidert: 26.03.24

Kort oppsummering

Symptomer: Kvalme, tremor, svette, angst, uro, hallusinasjoner, ↑ blodtrykk, ↑ temperatur, hemodynamisk ustabilitet, hodepine.
Behandling: Tiamin 100 mg i.v. Vurdere magnesium. Delir: diazepam 20 mg initialt, deretter 10–20 mg hver (0,5–)1 time til søvn (alternativt klometiazol om man ikke når til målet med benzodiazepiner). Tillegg av antipsykotikum (haloperidol 4 mg som tabletter eller 2–2,5 mg i.m. hver 3.–4. time til pasienten er under kontroll) for å dempe psykotisk uro mer effektivt. Kramper: diazepam 10–20 mg langsomt i.v. (5 mg per minutt) eller rektalt, gjentas ved behov.

Generelt

Delirium tremens er en abstinenspsykose som kommer etter særlig lange og kraftige drikkeperioder når alkoholbruken reduseres eller opphører. Søvndeprivasjon antas å være en viktig del av årsaken til tilstanden. Ofte finnes legemlig sykdom som pneumoni eller skader, og nesten alltid dårlig ernæringstilstand. Tilstanden er livstruende med en mortalitet på over 30% ubehandlet. Tilstanden krever spesialistbehandling og innleggelse. Det er ofte nedsatt bevissthet med behov for overvåking, ev. stabilt sideleie etc.

Symptomer

Pasienten er angstpreget, motorisk urolig, ofte synshallusinert og forvirret med et paranoid preg. Det sees blodtrykksstigning og temperaturstigning. Væske og elektrolyttbalansen er truet. Tilstanden kan screenes og overvåkes ved hjelp av skjemaet Clinical Institute Withdrawal Assessment – Alcohol revised (CIWA-Ar).

Behandling

Tiamin (vitamin B₁) (100 mg intravenøst) skal gis for å forebygge Wernickes encefalopati. Magnesium bør også tilføres da det er en essensiell kofaktor. (Se T5.3.1.6 Wernickes encefalopati T5 Wernickes encefalopati).
Selve deliret behandles med diazepam som førstevalg i gjentatte perorale ev. parenterale doser inntil søvn oppnås. Klometiazol har en effekt som barbiturater. Disse kan også brukes, men har svakere dokumentasjon og er mer toksisk. Om man velger å bruke klometiazol eller barbiturater, må pasienten overvåkes enda mer nøye i forhold til respirasjon, blodtrykk, temperatur og væskebalanse. Alternativt kan et antipsykotikum som for eksempel olanzapin gis i tillegg, for å dempe psykotisk uro mer effektivt. Krampeprofylakse (f.eks. diazepam) er da også viktig. Man kan styre behandlingen ut fra CIWA-Ar:
Så lenge CIWA er under 10, behandles pasienten vanligvis uten legemidler. Behandling med valproat bør tilbys hvis pasienten har milde abstinensplager, men erfaringsmessig får sterke abstinensplager.
CIWA 10-15: Pasienter med tidligere alkoholiske abstinenskramper eller delirium tremens: Diazepam tabletter (oral) 10 mg x 4. Diazepam avsluttes (seponeres) ved CIWA-skåre under 10.
CIWA over 15: Diazepam 10-20 mg per os innledningsvis og deretter 10-20 mg per os hver time inntil CIWA under 10. Hvis ikke respons etter 50 mg diazepam: Olanzapin 10 mg intramuskulært eller per os. Dette gjentas hver time til max 30 mg.
Doseringsforslag:
1. Diazepam: Ved ukomplisert moderat delirium tremens anbefales peroral behandling hvis mulig. Innledningsvis 10-20 mg, deretter 10–20 mg hver (0,5–)1 time til søvn. Overdoseringsrisikoen ved et peroralt regime er liten hvis ikke andre sedativa er inne i bildet. Ved kramper gis 10–20 mg langsomt intravenøst (5 mg per minutt) eller rektalt. Hvis krampene ikke opphører, gjentas dosen umiddelbart og i alle fall etter 15–30 minutter. Samlet dose på 50–100(–150) mg i løpet av 12–24 timer kan være nødvendig. Respirasjonsberedskap bør i så fall sikres. Flumazenil er antidot.
2. Klometiazol: Startdose 900–1200 mg (kapsler eller mikstur), senere 600 mg hver 2.–3. time inntil søvn. I alvorlige tilfeller gis klometiazol intravenøst, ev. som intravenøs infusjon.
3. Antipsykotikum, tillegg: Ved psykotisk uro kan det være vanskelig å bringe pasienten ut av deliret med diazepam eller klometiazol alene. Det kan f.eks. gis olanzapin 10 mg per os eller i.m. hver time til maks 30mg.