T2.2.2.2 Ikke‑småcellet lungekarsinom
Publisert: 22.01.2021
Sist oppdatert: 03.02.2021
Generelt
Denne undergruppen utgjør ca. 85 % av all lungekreft. Utredning av disse inkluderer molekylærpatologiske undersøkelser (proteinuttrykk av PD-L1 hos alle, samt mutasjonsanalyse ved ikke-plateepitelkarsinom). Kurativ behandling inkluderer kirurgi og stråleterapi, men bare ca 20 % er operable etter primærutredning. Etter operasjon varierer 5-årsoverlevelsen, avhengig av stadium, men er selv for de minst utbredte (stadium Ia) kun i størrelsesorden 75 %. Pasienter med begrenset sykdom som ikke kan opereres av medisinske grunner eller ikke ønsker operasjon, skal vurderes for kurativ strålebehandling. Ikke-operable i stadium IIIA-B er aktuelle for samtidig behandling med kjemoterapi og radikal stråleterapi etterfulgt av immunterapi (kun for pasienter med påvist PD-L1), mens pasienter i stadium IV tilbys medikamentell behandling. Pasienter med påvist mutasjon skal vurderes for målrettet behandling uavhengig av PD-L1-uttrykk (mot mutasjoner i EGFR, ALK, ROS1 eller BRAF, som påvises hos totalt 10-15 %). Ca 30 % av resterende pasienter har høyt PD-L1-uttrykk og er aktuelle for immunterapi som monoterapi i førstelinje. Ved PD-L1 nivå under 50% gis kombinasjonsbehandling med immunterapi og kjemoterapi. Stråleterapi kan ha god effekt på de fleste symptomene ved lungekreft (obstruksjon, smerter, hjernemetastaser o.a.).
Legemiddelbehandling
Adjuvant kjemoterapi med fire kurer cisplatin og vinorelbin etter operasjon i stadium II–IIIA bedrer 5 års overlevelse med ca. 5 %.
Inoperable pasienter i stadium III vurderes for konkomitant kjemoradiasjon med stråleterapi til 60 Gy kombinert med 2 kurer platinum-holdig kjemoterapi, vanligvis cisplatin og etoposid. Hos pasienter med påvist PD-L1-uttrykk som oppnår stabil sykdom eller respons etter gjennomført behandling, skal vurderes for konsoliderende behandling med anti-PD-L1-antistoffet durvalumab. Dette gis intravenøst hver 4. uke i inntil ett år. Bivirkninger av durvalumab er som ved annen PD-1-/PD-L1-rettet behandling, se under. Spesielt er det ikke sett økt forekomst av pneumonitt ved behandling med durvalumab i etterkant av høydosert stråleterapi.
Alle pasienter med avansert ikke-småcellet lungekarsinom, unntatt plateepitelkarsinom, testes for tilstedeværelse av mutasjoner i epidermal vekstfaktor reseptorgenet (EGFR), ALK og ROS1. Noen pasienter testes også for BRAF- og andre mutasjoner. En mutasjon påvises hos rundt 15 %, og da anbefales førstelinjes behandling med en peroral tyrosinkinasehemmer, enten dakomitinib, osimertinib, erlotinib, afatinib eller gefitinib for EGFR-positive, brigatinib, alektinib, lorlatinib, ceritinib eller krizotinib for ALK-positive, krizotinib for ROS1-positive og kombinasjonen dabrafenib/trametinib for BRAF-positive (sistnevnte er foreløpig ikke vurdert i Beslutningsforum som førstelinjes behandling). Median effektvarighet av disse er gjennomgående ca 1,5-3 år, iblant betydelig lenger, og sannsynligheten for respons er høy (rundt 80 %) ved påvist mutasjon. Ved progresjon på EGFR-rettet behandling og påvist T790M-mutasjon er EGFR-hemmeren osimertinib aktuell andrelinjes behandling dersom ikke gitt i første linje (foreløpig ikke godkjent i Beslutningsforum). Ved progresjon på ALK-rettet behandling med krizotinib kan ALK-hemmerne alektinib, lorlatinib eller brigatinib være aktuelle. Forøvrig er standard førstelinjebehandling som for ikke-muterte aktuelt neste behandlingstrinn (se under).
Tyrosinkinasehemmere tolereres vanligvis godt, men har andre bivirkninger enn konvensjonelle kjemoterapeutika, spesielt kan diaré og hudutslett bli besværlig. Loperamid kan bli aktuelt mot diaré, og kortisonsalver eller antibiotika kan være nyttig ved plagsomt utslett. Interstitiell lungesykdom er en sjelden, men potensielt fatal bivirkning.
Ca 1/3 av pasientene har høyt uttrykk av PD-L1 (>50% av tumorcellene uttrykker proteinet), og disse er aktuelle for behandling med immunsjekkpunkthemmer (PD1-hemmer) som monoterapi i førstelinje. Godkjent preparat er pembrolizumab, som er vist å gi betydelig bedre responser enn kjemoterapi. Behandlingen gis intravenøst hver 3. eller 6. uke i inntil 2 år. Behandlingen tolereres vanligvis svært godt, men immunmedierte bivirkninger som kolitter, pneumonitter og annet kan bli alvorlige og trenge rask behandling, primært steroider.
Ved ikke-småcellet lungekarsinom, uavhengig av PD-L1-uttrykk tilbys nå behandling med cellegift i kombinasjon med immunterapi. Ved ikke-plateepitelkarsinom gis de første fire kurene gis med pemetreksed, karboplatin og pembrolizumab, deretter gis pemetreksed og pembrolizumab kombinert i inntil totalt 2 år. Ved plateepitelkarsinom gis de første fire kurene med paklitaksel, karboplatin og pembrolizumab, deretter gis pembrolizumab alene i inntil totalt 2 år. Behandlingen gis intravenøst hver 3. uke. Responsrater og responsvarighet er betydelig høyere med slik kombinasjonsbehandling enn med kjemoterapi alene.
Bivirkninger av kombinasjonsbehandlingen er som forventet – man ser en additiv effekt av cellegift-bivirkningene (se under) og immunterapi-bivirkninger, men det er ikke sett synergistiske, eller nye bivirkninger av slik kombinasjonsbehandling. Ofte avsluttes pemetreksed-behandlingen før pembrolizumab, pga økende grad av kjemoterapi-indusert slitenhet.
Ved progresjon etter immunterapi gitt alene i førstelinje vurderes kjemoterapi med såkalt platinumdublett,f.eks. karboplatin og enten pemetreksed (ikke-plateepitelkarsinom) eller vinorelbin. Kombinasjonskur gis hver 3. uke, og vinorelbin gis som «påfyll» på dag 8 i hver kursyklus, enten som kapsler eller intravenøst. Generelt er behandlingsvarigheten 3–4 kurer. For utvalgte pasienter kan vedlikeholdsbehandling med pemetreksed hver 3. uke være aktuelt.
Behandling med docetaksel eller gemcitabin kan være aktuelt hos pasienter som har fått platinum-dublett og eventuelt immunterapi og tyrosinkinasehemmer. Respons-sannsynligheten er lav (ca 10%) og effekten ofte relativt kortvarig.
Legemiddelomtaler og preparater
L2 Monoklonale antistoffer mot PD-1 og PD-L1
L2.2.1.39 Lorlatinib L2 Lorlatinib
Aktuelle nettressurser
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av lungekreft. Helsedirektoratet 2021. Utgitt 01/2021 19. utgave. IS-2970