T10.8 Cystisk fibrose

Publisert: 17.12.2020

Sist oppdatert: 27.05.2020

Kort oppsummering

  • Symptomer: Luftveier: kronisk hoste med seigt, purulent ekspektorat og tette bihuler. Residiverende infeksjoner. Gastrointestinaltraktus: endret avføring og malnutrisjon. Vekst- og utviklingsretardasjon (sen pubertet).

  • Diagnostikk: Alle nyfødte screenes i dag for cystisk fibrose. Positiv svette-iontoforese og DNA-analyse (funn av 2 CF-mutasjoner) bekrefter diagnosen. Disse gjøres også ved klinisk mistanke hos eldre pasienter. Pankreasinsuffisiens påvises med test på elastase-1 i avføringsprøve.

  • Legemiddelbehandling:

    1. Slimløsende legemidler: Dornase alfa eller hypertont saltvann til inhalasjon. 

    2. Antibiotika: Etter resistensmønster, ev. ut fra gamle prøver i påvente av prøvesvar fra aktuell infeksjon. Varighet av kur bør være minimum 10–14 dager.

    3. Bronkolytika (beta-2-agonist) spesielt ved bronkial hyperreaktivitet.

    4. Lavdose makrolidbehandling (azitromycin) som langtidsbehandling ved kronisk pseudomonasinfeksjon.

    5. Influensavaksine til alle.

    6. Pankreasenzymer ved påvist pankreasinsuffisiens.

    7. Tilskudd av fettløselige vitaminer til alle: vitamin A, D, E og K. 

    8. Kaloritilskudd ved behov.

    9. Ev Ursodeoksykolsyre ved leveraffeksjon.

    10. Laksantia ved spesielle gastrointestinale komplikasjoner 

    11. Årsakskorrigerende behandling ved spesifikke mutasjoner; ivakaftor  og ivakaftor/lumakaftor.

Generelt

Cystisk fibrose (CF) er den vanligste av våre alvorlige autosomalt ressesivt arvelige sykdommer.

Insidensen er ca. 1:4000–5000 i Skandinavia. Det er omtrent 350 pasienter med CF i Norge, rundt 70 % er over 18 år. Sykdomsforløpet viser stor variasjon, og forventet levetid er betydelig økt de senere år.

Det er påvist mer enn 2000 mutasjoner som kan gi CF. Noen regnes for milde mens andre oftest gir alvorlig sykdom.

CF-mutasjoner gir forstyrret transport av klorid og natrium over cellemembranen i alle kroppens eksokrine kjertler. Dette fører til at sekretet fra disse blir vannfattig og seigt og kan påvirke organfunksjon. CF er altså en multiorgansykdom.

Lungeaffeksjon er alvorligst og står for 95 % av mortaliteten. Seigt sekret i bronkialtreet disponerer for residiverende og kroniske infeksjoner i nedre luftveier. Stafylococcus aureus, Hemophilus influenza og Pseudomonas aeruginosa dominerer. Resultatet blir etter hvert progredierende lungeskade med bl.a. utvikling av bronkiektasier og fibrose.

Pankreasinsuffisiens sees hos ca. 85 % av de voksne pasientene og skyldes seigt sekret som blokkerer utførselsgangen. Ubehandlet gir dette malabsorpsjon og steatoré. 10–15 % av pasientene utvikler insulinkrevende diabetes fordi også endokrine del av pankreas affiseres.

Seigt sekret fra eksokrine kjertler i tarmen disponerer for obstipasjon. Mekonium ileus hos spedbarn er patognomonisk for CF. Hos voksne kan en av og til se en ekvivalent: DIOS (distalt intestinalt obstruksjonssyndrom).

Endret gallesammensetning gir hos 10–15 % av pasientene leveraffeksjon med utvikling av fokal biliær cirrhose. Ca. 5 % utvikler alvorlig portal hypertensjon.

Menn med CF har manglende utviklet vas deferens bilateralt, og de er derfor infertile.

Behandling og oppfølging av pasienter med CF er kompleks og krever spesiell erfaring og kompetanse.

Ved Oslo universitetssykehus, Ullevål ligger Norsk senter for cystisk fibrose (NSCF). Dette er et nasjonalt kompetansesenter som bistår helsepersonell over hele landet i diagnostikk, behandling og oppfølging av CF-pasienter. Senteret kan også kontaktes direkte av landets CF-pasienter og deres pårørende.

Se for øvrig hjemmesiden til NSCF; Nasjonalt komptansesenter: Norsk senter for cystisk fibrose.

Symptomer

Hovedsymptomene er fra luftveier og gastrointestinaltraktus. Kronisk hoste med seigt, purulent ekspektorat og kroniske sinusittsymptomer er vanlig.

Gastrointestinale symptomer kan være endret avføring (løs/obstipasjon), malnutrisjon og redusert allmenntilstand. Vekst- og utviklingsretardasjon (sen pubertet) sees ofte hos barna.

Diagnostikk

I dag blir alle nyfødte barn i Norge rutinemessig screenet for CF. Diagnosen bekreftes ved svettetest og DNA-analyse. Svetteiontoforese viser økt utskillelse av natrium og klorid. Kloridverdier over 60 mmol er patologisk. Både falske positive og falske negative prøvesvar forekommer. Funn av to sykdomsgivende mutasjoner i CF-genet ved DNA-analyse bekrefter diagnosen. Svettetest og DNA-analyse gjøres også ved klinisk mistanke om CF hos eldre pasienter. Pankreasinsuffisiens påvises med test på elastase-1 i avføringsprøve.

Ikke-medikamentell behandling

Daglig lungedrenasje er sentralt. Pasienten læres opp i drenasjemetoder av spesialkompetente fysioterapeuter. Fysisk aktivitet anbefales. God ernæringsstatus bedrer prognosen. Ofte er kaloribehovet 120–150 % av normalt behov for friske, og det er viktig med kaloririk kost. Relativt høyt fettinnhold (35–45 %) i kosten anbefales.

Medikamentell behandling

  • Luftveier

    1. Slimløsende legemidler gjør sekretet i bronkialtreet lettere å mobilisere og fjerne ved lungedrenasje. Dornase alfa 1 mg/ml (Pulmozyme) 2,5 ml en gang daglig på forstøver.

      Hypertont saltvann: NaCl 1 mmol/ml (5,85 %); 4 ml × 1–2 til inhalasjon. Kan gi luftveisobstruksjon, bør utprøves på sykehus etter egne retningslinjer. Forbehandling med beta-2-agonist.

      Også andre mukolytika er under utprøving.

    2. Antibiotika gis liberalt.

      De vanligste mikrobene ved CF er Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus og Haemophilus influenza. Legemiddelvalg gjøres etter resistensmønster, erfaring fra tidligere kurer eller ut fra gamle prøver i påvente av prøvesvar fra aktuell infeksjon. Høy dose er viktig. Varighet av kur bør være minimum 10–14 dager. Antibiotika kan gis peroralt, intravenøst eller som inhalasjon.

      Eksempler på aktuell antibiotikabehandling for voksne med CF:

      Stafylococcus aureus: Dikloksacillin eller cefaleksin peroralt 1–1,5 g × 3, trimetoprim–sulfametoksazol 2–3 tabletter × 2.

      Pseudomonas aeruginosa: Ved førstegangs kolonisering er det viktig å forhindre kronisk infeksjon. Eradikering forsøkes tradisjonelt med 3 ukers behandling med ciprofloksacin 30 mg/kg/dag peroralt (maksimalt 750 mg × 2) kombinert med inhalasjon av enten tobramycin eller kolistin i minimum 3 mnd. Tobramycin gis på forstøver (Tobi) 300 mg × 2 eller som pulver fra egen inhalator (Tobi Podhaler) 112 mg x 2. Kolistin (Promixin) 1–2 mill E × 2 som inhalasjon på forstøver eller som pulver fra egen inhalator (Colobreathe) 1 kapsel (125mg) x 2 Ved problemer med inhalasjon (f.eks. små barn) kan intravenøs behandling gis.

      Det bør stilles krav til forstøverapparat ved inhalasjon av forstøvet antibiotika. De fleste antibiotikaløsninger er viskøse væsker som krever kraftig forstøver, enten en forstøver med kraftig kompressor (som CR60) eller en forstøver som virker med piezo-elektrisk krystall (AeroNeb Go). Ultralydforstøvere bør ikke brukes.

      Ved kronisk kolonisering med Pseudomonas anbefales gjerne fast inhalasjonsbehandling med enten tobramycin (annenhver måned) eller colistin (kontinuerlig) og intravenøs behandling ved behov. Bronkolytika gis for eksempel ved bronkial hyperreaktivitet, eller før inhalasjonsbehandling som gir bronkial irritasjon. Ofte gis korttidsvirkende beta-2-agonist på forstøver og langtidsvirkende på inhalator. Det er ikke funnet sikker effekt av inhalasjonsglukokortikoider ved CF.

    3. Bronkolytika gis ved bronkial hyperreaktivitet, vanlig ved CF. Ofte gis korttidsvirkende beta-2-agonist på forstøver og langtidsvirkende på inhalator. Det er ikke funnet sikker effekt av inhalasjonsglukokortikoider.

    4. Annen behandling: Lavdose makrolidbehandling er vist å ha antiinflammatorisk effekt og påvirker virulensegenskaper til Pseudomonas aeruginosa. Anbefales ved kronisk infeksjon med denne mikroben. Dosering: azitromycin 250 mg (1/2 tablett á 500 mg) × 1 daglig som langtidsbehandling. Influensavaksine anbefales alle med CF.

Oppfølging

Generelt anbefales rutinekontroll hver 6. uke hvor en som et minimum bør sikre ekspektorat til «CF-dyrking» (dyrkes lenger enn vanlig mht. langsomtvoksende gramnegative bakterier), gjøre spirometri og måle vekt. Regelmessig føring av percentilkurver hos barn. Oppfølging bør være tverrfaglig ved fagpersoner med CF-kompetanse(lege, sykepleier, ernæringsfysiolog, fysioterapeut, sosionom, psykolog)

NSCF tilbyr årskontroll til alle med CF og er også tilgjenglig for alle ved behov for råd og veiledning i behandling og oppfølging.

Legemiddelomtaler og preparater

L10 Acetylcystein

L8 Adrenalin

L10 Adrenerge beta-2-reseptoragonister

L1 Antibakterielle midler

L1 Azitromycin

L1 Cefaleksin

L1 Ciprofloksacin

L10 Dornase alfa

L1 Fluorokinoloner

L1 Influensavaksine

L10 Ivakaftor

L10 Ivakaftor-lumakaftor

L1 Kloksacillin, dikloksacillin, flukloksacillin

L1 Kolistin

L1 Makrolider

L12 Pankreasenzympreparater

L23 Sondeløsninger og næringsdrikker til voksne

L1 Trimetoprim–sulfametoksazol

L12 Obetikolsyre

L1 Vaksiner

L23 Vitaminer

L23 Vitamin A

L23 Vitamin D og analoger

L23 Vitamin E

Aktuelle nettressurser – barn