Generelt

Se også Immunglobuliner (L1.7) og Immunmodulerende immunglobuliner (L18.4)

Egenskaper

Fremstilt av plasma fra norske blodgivere fra en lang rekke land i Europa samt USA. Hver plasmaenhet er kontrollert med hensyn på forekomst av HBV, HCV, HIV-1 og HIV-2. Polyvalente immunglobuliner til terapeutisk bruk inneholder nesten bare IgG, bare en liten andel IgA og ikke IgM.

Farmakokinetikk

Biotilgjengeligheten er ca. 75 % ved subkutan tilførsel. Metaboliseres i det retikuloendoteliale system. Halveringstid 3–4 uker, men det er stor variasjonen, særlig ved primær immunsvikt.

Indikasjoner

1. Immunmedierte sykdommer:

   1. Alvorlige former for idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP) hvor annen terapi (f.eks. glukokortikoider, splenektomi, rituksimab) ikke er ønskelig eller er virkningsløs (se også T4 Immunologisk nedbrytning av blodplater)

   2. Kawasakis sykdom, i kombinasjon med acetylsalisylsyre

   Anvendelse ved andre immunmedierte sykdommer slik som dermatomyositt, toksisk epidermal nekrolyse og enkelte immunmedierte nevrologiske sykdommer, bør fortrinnsvis skje ved spesialavdeling med særlig kompetanse.

2. Som substitusjonsterapi ved primær og sekundær hypogammaglobulinemi. I de siste årene har det vært økende forbruk av immunglobulin-substitusjon i den sistnevnte gruppen spesielt pga. økt bruk av legemidler som hemmer B-cellene, som f.eks. rituksimab. 

3. Infeksjoner: Immunglobulintilførsel har i en årrekke vært forsøkt som adjuvansterapi ved behandling av akutte alvorlige infeksjoner med både viral og bakteriell etiologi hos pasienter uten kjent immundefekt. Dokumentasjonen er svak og til dels motstridende men høydose IgG (i praksis gitt intravenøst, IVIG) er aktuelt ved følgende tilstander:

   • Kroniske enterovirusencefalitt hos pasienter med primær hypogammaglobulinemi. 

   • Cytomegaloviruspneumonitt hos immunsuprrimerte, i kombinasjon med antiviral behandling. 

   • Polyomavirusinfeksjonen hos organtransplanterte

   • Toksisk sjokk syndrom. Indikasjonen er usikker men enkelte studier trekker i retning av effekt. 

   En har tidligere antatt at intravenøs administrering har en immunmodulerende effekt som mangler ved den subkutane administrasjon. Nyere studier har trukket dette i tvil, spesielt ved bruk av fasilitert subkutan substitusjonsbehandling. Ved behov for rask effekt (punkt 1 og 3) vil intravenøs behandling uansett være mest aktuelt.

Dosering og administrasjon

1. Primær og sekundær hypogammaglobulinemi: Målet er å tilstrebe et IgG-nivå som ligger innenfor normalområdet samtidig som pasienten blir mest mulig infeksjonsfri. Subkutan administrasjonsform (se L1 Immunglobuliner) bør være første alternativ. Ulempene ved intravenøs IgG‑substitusjon er den høye prisen og at behandlingen må gis i sykehus.

   Tilførsel av det aktuelle IgG‑preparat utføres med den infusjonshastighet produsenten anbefaler. Det er uenighet om optimal dosering. I alminnelighet er det hensiktsmessig å starte med en IgG‑dose på 150–200 mg/kg kroppsvekt hver 3.–4. uke. Imidlertid gjelder det for såvel intravenøs IgG‑substitusjon som for andre administrasjonsformer at det er store individuelle forskjeller i IgG‑behovet. Doseringen, både når det gjelder mengde per infusjon og intervallet mellom infusjonene, må derfor individualiseres etter vurdering av den kliniske effekt på infeksjonstendens og allmenntilstand over de første måneder, men også med en viss støtte av konsentrasjonsmålinger av IgG i serum umiddelbart før hver infusjon. Man bør ta sikte på å oppnå IgG‑konsentrasjoner innenfor normalområdet, men den kliniske responsen (dvs. infeksjoner i øvre og nedre luftveier) må tillegges avgjørende betydning. I tillegg vil ev. progresjon av kroniske lungeforandringer som bronkiektasier og nedsatt gassdiffusjon/belgfunksjon tilsi intensivert behandling. Enkelte pasienter bør ha høyere konsentrasjoner f.eks. ved kronisk lungesykdom som følge av immunsvikt.

   Ved primær og sekundær hypogammaglobulinemi vil den subkutane administrasjonsformen være første valg. Intravenøs administrasjon av immunglobulin kan være aktuelt når:

   1. Pasienten motsetter seg eller ikke mestrer subkutan administrasjon

   2. Pasienten krever spesielt høyt IgG-nivå for å holde seg infeksjonsfri (f.eks. ved betydelige bronkiektasier)

2. Alvorlige former for idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP) og andre immunmedierte sykdommer: Her utnytter man immunglobulinets immunmodulerende egenskaper (antiinflammatoriske effekter på cytokinnettverket, nøytralisering av patogene antistoffer, anti-apoptotiske effekter på endotelceller og hemning av komplementaktivering). For induksjonsbehandlng vil man velge den intravenøse administrasjonsformen.

   Doseringen er høyere enn ved substitusjonsbehandling ved hypogammaglobulinemi. Vanligvis 2 g/kg kroppsvekt fordelt på 5 døgn ved induksjonsbehandling. Varierende dosering ved ev. vedlikeholdsbehandling, men vanligvis vil man gi 0,4 g/kg hver 3.–4. uke.

Bivirkninger

Bivirkninger ved intravenøs IgG‑tilførsel er vanligvis ganske beskjedne: Rygg‑ eller abdominalsmerter, kvalme, uvelbefinnende, frysninger, hodepine, myalgier, feber, ev. takykardi og forbigående hypo‑ eller hypertensjon. Slike bivirkninger kan komme relativt tidlig under infusjonen, ev. i timene etter, og er uttrykk for en kortvarig stigning av inflammatoriske mediatorer. Utslettsreaksjoner kan derimot komme etter flere dager og er vanligvis uttrykk for nedslag av immunkomplekser. Ved tidlige bivirkninger skal infusjonen midlertidig stoppes. Dette fører som regel til at de forsvinner, slik at infusjonen kan gjenopptas etter 15–30 minutter, i begynnelsen med noe redusert hastighet. Bivirkninger sees hyppigst i forbindelse med første IgG‑infusjon, ev. i nærvær av pågående bakteriell infeksjon. Hos pasienter hvor bivirkninger opptrer ved gjentatte infusjoner, kan man gi premedikasjon med paracetamol, antihistaminer eller ev. hydrokortison.

En sjelden gang kan alvorlige reaksjoner med preg av anafylaksi sees (blodtrykksfall, svær dyspné, bevisstløshet etc.). Slike reaksjoner kan også komme etter infusjonens avslutning. Forklaringen kan være at pasienten har dannet antistoffer mot IgA som reagerer med kontaminerende IgA i det tilførte IgG‑preparatet. Intravenøse immunglobuliner gitt i høye doser har også vært knyttet til tilfeller av tromboembolisk sykdom og hemolytisk anemi.

Immunglobulinpreparater fra forskjellige produsenter vil kunne ha forskjellige tilsetningsstoff som pasientene kan reagere på. Pasienter vil derfor kunne reagere på bivirkninger av medikament fra en produsent men ikke nødvendig vis fra andre.

Kontraindikasjoner

Pasienter med IgA-mangel og kjent anti IgA. Tidligere anafylaktisk reaksjon på immunglobulin.